Файл: Хірургія.pdf

205

При сохранении целости одной из парных костей (голень, предплечье) может быть использован метод диафиксации, при котором каждый основной отломок фиксируется спицей к неповрежденной кости (рис. 12.4, в).

Такие способы щадящего остеосинтеза требуют дополнительной внешней фиксации, однако занимают немного времени, малотравматичны и в сочетании с гипсовой иммобилизацией способствуют предупреждению вторичного смещения отломков.

Наилучшим методом фиксации отломков при тяжелых открытых переломах является внеочаговый остеосинтез Лицевыми или стержневыми аппаратами. Основное преимущество стержневых аппаратов состоит в быстроте наложения, основной недостаток — большая, чем при использовании спицевых, травматизация костной и мягких тканей.

Аппараты обеспечивают надежную фиксацию отломков, дают возможность проводить местное лечение (рис. 12.5, а), наблюдать за состоянием конечности, осуществлять транспортировку пострадавших. При использовании аппарата Илизарова при оказании квалифицированной помощи с элементами специализированной производят наложение лишь его базисной части, так называемого транспортного модуля (по одной паре спиц на каждом отломке, фиксированных в кольцах, которые скреплены между собой четырьмя штангами), откладывая окончательное наложение аппарата на этап, где будет оказана специализированная помощь в полном объеме. В этом варианте аппарат Илизарова применяется в режиме стабилизации как средство транспортной иммобилизации, так как фиксация двумя кольцами явно недостаточна для полноценного обездвиживания отломков на весь период консолидации. Наложение транспортного модуля аппарата Илизарова технически просто и не требует больших затрат времени.

Стержневой аппарат (рис. 12.5, б) также накладывается в режиме стабилизации. При наложении аппаратов внеочаговой фиксации при оказании квалифицированной помощи с элементами специализированной не следует пытаться во что бы то ни стало добиться идеальной репозиции отломков, если это требует дополнительных значительных затрат времени на операцию. Необходимо помнить, что главной целью является не столько репозиция, сколько фиксация отломков.

Скелетное вытяжениев условиях этапного лечения при оказании квалифицированной помощи не используется, так как затрудняет дальнейшую транспортировку пострадавших.

206

Один из важнейших элементов операции при открытом переломе — мероприятия по закрытию раны. Ввиду того что в послеоперационном периоде, как правило, развивается выра-

женный отек, наложение швов на фасцию при первичной хирургической обработке от-

крытых переломов недопустимо,

так как вызывает сдавление мышц, сосудов с развитием вторичного нарушения кровоснабжения тканей, что, в свою очередь, способствует их некрозу и развитию инфекции.

Одна из основных целей первичной хирургической обработки — превращение открытого перелома в закрытый, т.е. наложение первичного шва на кожную рану, который показан в большинстве случаев открытых неогнестрельных переломов.

Первичный шов противопоказан при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, в особенности, если имеется значительное загрязнение ран, при поздней первичной хирургической обработке, а также в случаях, когда нет возможности наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции. Именно поэтому при оказании квалифицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка при открытых переломах с выраженным разрушением и загрязнением мягких тканей типа II—III Б—В (по классификации А.В.Каплана и О.Н.Марковой) значительно реже заканчивается наложением швов на кожу, чем при оказании специализированной помощи.

Одним из основных условий наложения первичного шва является сближение краев раны без натяжения. В некоторых случаях для создания лучших условий заживления при опасности развития посттравматического отека целесообразно сделать послабляющие насечки в шахматном порядке на расстоянии 2—4 см от наложенных швов (рис. 12.6).

При открытых неогнестрельных переломах бедра, плеча наложение первичного шва, как правило, не вызывает затруднений. При повреждениях типа II—III Б—В голени и реже предплечья могут возникнуть трудности из-за наличия посттравматического дефекта кожи. В таком случае целесообразно применить один из вариантов кожной пластики, которая также относится к элементам специализированной хирургической помощи. Закрытие раны с использованием методик несвободной кожной пластики (перемещенные лоскуты, мостовидные, встречные треугольники по Лимбергу и т.д.) должно быть ограничено. Как было указано, при открытых переломах поражаются не только подлежащие иссечению нежизнеспособные края кожной раны, но и окружающие ее условно «здоровые» структуры, которые под действием травмирующего агента находятся в состоянии «функционального стресса», обусловленного спазмом сосудов, и т.д. Любые манипуляции в таких измененных тканях усугубляют течение патологического процесса и могут привести к их некрозу. Но было бы ошибкой оставлять рану открытой. Поэтому при дефектах кожи рекомендуется произвести свободную кожную пластику расщепленным (толщиной 0,3-—0,4 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым дерматомом с передненаружной поверхности интактного бедра. При ране, расположенной на передней поверхности голени, часто предлежат отломки большеберцовой кости, которые прикрыть мягкими тканями не представляется возможным. В этих случаях кожный трансплантат помещается непосредственно на кость. Такой трансплантат приживает с образованием грубого, спаянного с

207

костью рубца. Но основная цель операции — укрыть кость, предупредить ее некроз и развитие инфекционных осложнений — достигнута.

Иногда тяжелая травма (типа В) сопровождается отслойкой кожи на значительном протяжении. С целью ее реплантации используют методику обработки кожных лоскутов по Красовитову. Для этого после иссечения краев кожной раны проводятся разрезы в границах отслоенных участков кожи. Тщательно удаляется вся подкожная жировая клетчатка лоскутов, наносятся перфорационные отверстия. После завершения первичной хирургической обработки лоскуты укладываются на свое место и подшиваются к краям раны.

После иссечения загрязненных и нежизнеспособных тканей и закрытия раны могут образоваться межмышечные и подкожные полости, в которых скапливается кровь, раневой секрет. Такие полости способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков, что утяжеляет течение травматической болезни. Для предупреждения данных осложнений операцию завершают установкой дренажной системы с помощью пластмассовых трубок.

Предварительно на трубках в их погружной части делаются перфорационные отверстия, через которые вводятся растворы антисептиков и через них же производится отток или отсасывание промывной жидкости. Важно соблюдать принцип «поэтажного дренирования»: трубки подводятся к околокостному пространству, в межмышечный промежуток и подкожно. Дренажи подводятся к каждому «этажу» раны через специально сделанные дополнительные небольшие отверстия проксимальнее и дистальнее зоны перелома вне раны (рис. 12.7). Сразу после операции налаживается промывная система (активная или пассивная), которая должна функционировать 2—5 сут и более в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. Всем больным проводится антибиотикотерапия. Предпочтение отдается остеотропным препаратам тетрациклинового ряда, линкомицину и др. При подозрении на анаэробную инфекцию, помимо специальной поливалентной сыворотки, внутривенно вводятся антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин 15 000 000—25 000 000 ЕД 4 раза в сутки) или внутримышечно канамицин по 300—600 мг 6—8 раз в сутки.

При открытых повреждениях суставов ушивание раны должно проводиться послойно и с особым вниманием. Первостепенное значение имеет восстановление суставной сумки, в частности синовиальной оболочки, которая, как известно, играет биологически активную роль в борьбе с инфекцией. Устойчивость синовиальной оболочки к инфекции увеличивается, если полость сустава закрыта, поэтому первичную хирургическую обработку ран при открытых

повреждениях суставов заканчивают ушиванием капсулы сустава наглухо.

208

Дренирование полости сустава осуществляется с помощью промывной системы путем введения дренажной трубки в завороты сустава преимущественно при тяжелых повреждениях суставных концов и в случаях, когда капсулу сустава зашить не удается (например, при огнестрельных внутрисуставных переломах с дефектом тканей). После операции эти пациенты в течение не менее 3— 4 дней должны ежедневно наблюдаться для принятия неотложных мер при развитии осложнений, поэтому их эвакуация в более ранние сроки возможна лишь в том случае, если пострадавший на следующем этапе медицинской эвакуации будет в тот же день осмотрен врачом. В случаях скопления в суставе крови, выпота производят его пункцию с последующим промыванием сустава растворами антисептиков, введение антибиотиков. При прогрессировании воспалительного процесса необходимо осуществлять постоянное промывание сустава через дренажную систему.

При огнестрельных переломах костей практически невозможно добиться полного освобождения раны от микрофлоры, некротизированных тканей. Нарушение кровообращения в результате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспособных, прежде всего мышечной, тканей — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при наглухо зашитой коже. Именно поэтому в условиях этапно-

го лечения при огнестрельных переломах первичный шов раны практически никогда не

применяется.

При благоприятном течении раневого процесса накладываются отсроченные первичные или вторичные швы.

В случаях травматического отрыва конечности производится первичная хирургическая обработка с окончательной остановкой кровотечения. Культя при этом не формируется. Рана закрывается повязкой с антисептиками и накладывается гипсовая лонгета с фиксацией близлежащего сустава.

После операции пострадавшие в зависимости от тяжести состояния переводятся в противошоковую или госпитальную палаты для продолжения лечения и подготовки к эвакуации.

12.2.4. Специализированная медицинская помощь

На данном этапе производится окончательная репозиция и стабильная фиксация отломков с одновременным осуществлением мероприятий по профилактике и лечению местных (в том числе — гнойных) и общих осложнений. Пострадавших с неосложненными переломами направляют в палаты общего профиля, а больных с признаками воспалительного процесса — в гнойное отделение.

Всем пострадавшим ранее (при условии оказания им полного объема квалифицированной и элементов специализированной помощи) была произведена первичная хирургическая обработка ран и иммобилизация конечности аппаратом внеочагового остеосинтеза или гипсовой повязкой. Применение последнего метода фиксации у пострадавших с нестабильными переломами было вынужденной мерой и преследовало не столько лечебную, сколько транспортную цель для обеспечения эвакуации.

Тактика лечения больных с открытыми переломами, не осложненными гнойной инфекцией, не отличается от таковой при закрытых переломах. Следует лишь помнить, что погружной остеосинтез при наличии показаний к его выполнению целесообразно отсрочить до снятия швов, когда полностью устранится посттравматический отек и будет большая уверенность в отсутствии воспалительных осложнений.

Пострадавшим как с открытыми переломами, так и с открытыми повреждениями суставов без признаков нагноения, проводится специфическое лечение: перевязки, введение антибиотиков и общеукрепляющая терапия. В случае повреждения суставов при удовлетворительном состоянии отломков иммобилизация остается прежней, при неудовлетворительном — через 2—3 нед после нормализации общего состояния и заживления раны, показана повторная репозиция отломков. Методом выбора при этом является закрытое наложение аппаратов внеочагового остеосинтеза. В частности, созданный специально для лечения внутрисуставных переломов аппарат Волкова— Оганесяна позволяет не только репонировать отломки, но и образовать сустав-

209

ную щель, рано начать движения. При необходимости с помощью этого аппарата можно, наоборот, получить компрессию суставных концов для достижения анкилоза.

Основные трудности представляет лечение пострадавших с открытыми переломами и повреждениями суставов, осложненными гнойным процессом. Наиболее частыми причинами гнойных осложнений являются следующие факторы:

—тяжесть самой травмы;

—поздние сроки оказания доврачебной и первой медицинской помощи;

—недостаточная радикальность и поздние сроки проведения первичной хирургической обработки;

—наложение первичных швов на рану (особенно огнестрельную) при наличии противопоказаний;

—некачественно выполненная иммобилизация в послеоперационном периоде;

—отсутствие антимикробной химио- и антибиотикотерапии. Помимо перечисленных факторов, успешное лечение открытых переломов зависит также от общего состояния больного, его возраста, реактивности организма, сопутствующих соматических заболеваний и т.д. Так, у пострадавших, перенесших тяжелый шок, кровопотерю, особенно у лиц пожилого возраста, опасность развития инфекции выше, чем у молодых и здоровых людей.

В зависимости от распространения гнойного процесса различают поверхностное нагноение ран (до фасции), глубокое нагноение в пределах мягких тканей, поражение кости (травматический остеомиелит), гнойный артрит или остеоартрит, а также такое осложнение, характерное для гнойных артритов крупных суставов, как генерализованная гнойная инфекция. Клиническое проявление гнойных осложнений может быть острым или хроническим. При этом общее состояние может мало изменяться (например, при хроническом поверхностном нагноении) или могут быть признаки интоксикации различной степени тяжести вплоть до сепсиса.

Таким образом, у данных больных имеют место гнойно-воспалительный процесс и повреждение опорно-двигательного аппарата (перелом, повреждение связок и капсулы суставов). При каждом из этих состояний требуется свое специфическое лечение. При этом должны быть использованы методы, создающие благоприятные условия для консолидации отломков и одновременно воздействующие на гнойную инфекцию. Именно комплексное воздействие на все стороны патологического процесса является залогом успеха. Разделение лечения на этапы (например, сначала основное внимание уделяется лечению раневой инфекции, а репозиция и стабильная фиксация отломков откладывается на последующий период) является ошибкой. При этом затягивается срок лечения, ухудшается функциональный результат, увеличивается процент развития остеомиелита, образования ложных суставов и т.д.

Существуют определенные принципы, которыми следует руководствоваться при лечении

больных с открытыми переломами и повреждениями суставов, осложненными гнойной инфекцией:

—санация гнойного очага с удалением некротических тканей;

—обеспечение максимального покоя поврежденной конечности с достижением стабильной фиксации отрепонированных костных отломков;

—рациональная антимикробная терапия;

—общеукрепляющее лечение.

Особенности санации гнойного очага достаточно подробно разобраны в главе 10. Отметим лишь, что не следует спешить с хирургическим вмешательством при поверхностном нагноении мягких тканей или образовании некроза ограниченного участка кожи. При сухом некрозе кожи пораженные ткани не удаляют до их самостоятельного отторжения. В этом случае необходимо выждать 2—3 нед до образования под струпом грануляций, которые после удаления некротически измененных тканей самостоятельно эпителизируются или закрываются методом свободной пересадкой кожи. При влажном некрозе накладываются повязки с левомиколевой мазью, протеолитическими ферментами, мазью Вишневского, по очищению ран — повязки с растворами антисептиков, а позже (для эпителизации) повязки с картолином, синтомициновой эмульсией, пантенолом и др. В случаях появления признаков воспаления при ушитой наглухо ране (усиле-