Файл: Хірургія.pdf

289

рей сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 ч. После его восстановления обычно бывают жалобы, сходные с таковыми при сотрясении мозга (головная боль, головокружение, тошнота и др.). Обычно имеется ретроградная амнезия, отмечается рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции, как правило, без выраженных нарушений; могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений от нормы. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), преимущественно регрессирующая через 2—3 нед после травмы. Давление спинномозговой жидкости с небольшими отклонениями от нормы. При ушибе мозга легкой степени в отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести

Характеризуется потерей сознания после травмы на срок от нескольких десятков минут до 4—6 ч, выражена ретроградная и антероградная амнезия, отмечается головная боль, нередко сильная, может наблюдаться многократная рвота. Возможны нарушения психики, преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия (41—50 ударов в минуту) или тахикардия (до 120 ударов в минуту); повышение артериального давления (до 180 мм рт.ст.); тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрильная температура тела. Могут быть выражены менингеальные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти явления могут сохраняться длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще всего повышено (210—300 мм рт.ст.). При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Характеризуется потерей сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия (менее 40 ударов в минуту) или тахикардия (свыше 120 ударов в минуту), нередко в сочетании с аритмией, артериальная гипертензия (свыше 180 мм рт.ст.). Часто отмечаются расстройства дыхания в виде брадипноэ (8—10 в минуту) нередко с нарушениями ритма и проходимости трахеобронхиального дерева. Выражена гипертермия. Обычно доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных, кожных и рефлексов со слизистых оболочек, двусторонние патологические знаки и др.). Эти симптомы в первые часы после травмы затушевывают очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до плегии), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные и фокальные судорожные припадки. Общемозговые, особенно очаговые, симптомы регрессируют медленно, часто наблюдаются выраженные остаточные явления в двигательной и психической сферах. Давление спинномозговое обычно повышено до 250—400 мм вод.ст. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Сдавление головного мозга

Сдавление мозга является ведущей хирургической формой черепно-мозговой травмы, его своевременное устранение способно заметно улучшить исходы лечения. При всем многообразии причин, обусловливающих травматическое сдавление мозга, их объединяет общность механизма развертывания компрессионного синдрома, неизбежность возникновения грубых

290

функциональных и анатомо-топографических изменений в головном мозге при неустраненном его сдавлении.

Характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга разной степени), на котором развивается травматическое сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые; далее следуют очаги размозжения мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Внутричерепные гематомы (рис. 17.1). Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга. Признаком сдавления является продолжающееся или повторное (после «светлого промежутка») нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Больные оглушены, сознание их помрачено, затем развивается кома. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения, вплоть до паралича его или полного отсутствия фотореакций. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда образуется отек зрительного нерва, на противоположной стороне отмечаются признаки пирамидной недостаточности. Кровь в спинномозговой жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод. ст., симптомы раздражения оболочек могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяются повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде «валика».

Субдуральная гематома возникает при разрыве легкоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. По клиническим проявлениям такая гематома отличается более медленным развитием компрессии мозга, более длительным «светлым промежутком», наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы общие как для эпи-, так и субдуральных гематом. Незначительные субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Внутричерепные гематомы могут протекать остро, а иногда и

291

хронически. Если симптомы субдуральной гематомы проявляются через 4—14 дней после травмы, то такое течение принято считать подострым.

Хроническая субдуральная гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга; при этом диагноз уточняется чаще всего в момент оперативного вмешательства. В других случаях гематома может увеличиваться за счет диффузии в нее спинномозговой жидкости (гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга в результате сдавления. Лечение эпи- и субдуральной гематом только хирургическое.

Вотличие от оболочечных гематом, которые часто характеризуются преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговых гематомах нередко наблюдается обратная картина. Среди очаговых симптомов наиболее выражена пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральна стороне расположения гематомы. Значительно выражены гемипарезы, иногда вплоть до паралича. Они сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов. У некоторых больных отмечается преобладание симпатического пареза верхней конечности. При внутримозговых гематомах гораздо чаще, чем при оболочечных, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на контралатеральных конечностях, что иногда дополняется и одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговых гематом к внутренней капсуле, где сравнительно небольшой очаг поражения способен одновременно вызвать тяжелые нарушения как двигательной, так и чувствительной сферы.

Если для большинства внутримозговых гематом характерна четкость локальной симптоматики, то при их локализации в «немых» зонах (лобная доля, семиовальный центр правой височной доли и т.д.) очаговая патология бывает выражена минимально.

Лечение при внутримозговых гематомах в большинстве случаев хирургическое.

Открытые повреждения черепа

Клиническая картина открытых повреждений черепа характеризуется разнообразными симптомокомплексами, которые могут меняться в зависимости от течения раневого процесса, условий перевозки и госпитализации пострадавших, а также качества первичной обработки раны и последующего лечения.

При этом следует учитывать общее состояние пострадавшего, выраженность у него оболочечных симптомов, а также наличие мозговых нарушений, среди которых различают общемозговые и очаговые симптомы.

Весь сложный комплекс патологических процессов в головном мозге и его оболочках, развивающийся после открытого проникающего повреждения, рационально называть «травматиче-

ской болезнью головного мозга».

Начальный (острый) период охватывает первые 3 сут после травмы.

Вэто время отчетливо выражены изменения, связанные с непосредственным действием травмы на головной мозг.

Наиболее характерными патологоанатомическими изменениями головного мозга и его оболочек являются различные виды некроза и дистрофии на месте открытого проникающего повреждения, нарушения кровообращения и образование гематом, а также нарушения водного обмена и циркуляции спинномозговой жидкости.

Степень выраженности этих явлений может быть различной, при этом могут преобладать или некрозы, или циркуляторные нарушения. Реактивные явления в этом периоде выражены слабо; инфекционные осложнения наблюдаются редко.

Клиническая картина открытых повреждений черепа и мозга в течение первых часов и суток от момента ранения весьма изменчива и зависит в первую очередь от состояния организма перед ранением, а также от механизма травмы мозга.

Вначальном периоде ранения общемозговые нарушения являются основными, ведущими, а очаговые симптомы поражения часто отходят на второй план. У пострадавшего после травмы обычно наступает потеря сознания, нередко развивается кома, с последующей рвотой и ретроградной амнезией.

292

Большое внимание в начальном периоде следует обращать на изменение сознания пострадавшего. Выход пострадавшего из бессознательного состояния на какое-то время («светлый промежуток») с последующей новой потерей сознания, часто является свидетельством нарастающего сдавления мозга, вследствие внутричерепного кровоизлияния или бурно развивающегося отека мозга.

По мере уменьшения общемозговых нарушений иногда уже в конце начального периода на первый план могут выступать очаговые симптомы, которые особенно ярко проявляются после возвращения к пострадавшему сознания и ликвидации стволовых нарушений. В этом периоде производится первичная хирургическая обработка раны черепа и головного мозга.

17.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой

17.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание помощи в очаге катастрофы при черепно-мозговой травме прежде всего сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты или носового кровотечения следует предотвратить попадание рвотных масс или крови в дыхательные пути. Для этого пострадавшего необходимо эвакуировать в положении «на боку», расстегнув воротник и ослабив пояс для более свободного дыхания. В зависимости от оснащенности и квалификации оказывающего помощь можно ввести обезболивающие средства, антибиотики, аналептики, стимулирующие дыхательную или сердечно-сосудистую деятельность.

17.3.2. Первая врачебная помощь

Пострадавшему нужно исправить повязку, ввести внутримышечно антибиотики и противостолбнячную сыворотку. При нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности следует назначать камфару, кофеин, эфедрин, лобелии и др. В перевязочную направляют раненных в череп с наружным кровотечением для осуществления гемостаза. На этом этапе остаются агонирующие пострадавшие. Все остальные подлежат эвакуации, причем в первую очередь раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей для оказания квалифицированной хирургической помощи или с повреждениями черепа и головного мозга для оказания специализированной хирургической помощи (в госпиталь для раненных в голову). Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие с ранениями мягких тканей черепа.

17.3.3.Квалифицированная медицинская помощь

Вприемно-сортировочном отделении прежде всего выявляют группу пострадавших с про-

должающимся внутричерепным кровотечением. Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Примерно 1,5—2 % раненых с повреждением костей подлежат неотложным операциям с последующей госпитализацией в течение не менее 3 нед (остановка кровотечения, удаление гематомы и декомпрессивная терапия — при внутричерепном кровоизлиянии, обработка раны с «глухим» швом — при желудочковой ликворее).

Предварительно проводят мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии и локализации внутричерепного кровоизлияния (введение дегидратирующих средств, проведение поясничной (люмбальной) пункции с измерением давления спинномозговой жидкости и т.д.).

Техника проведения поясничной пункции. Поясничная пункция производится для определения давления, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также введения различных лекарственных и диагностических средств. Пункцию производят в промежутке между ости-

стыми отростками LIII-IV, LIV-V.

Ориентиром межостистого промежутка между LIII и LIV служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Больной должен находиться в горизонтальном положении на левом или правом боку. Ноги приводят к животу, а голову прижимают к груди (рис. 17.2).

293

При этом значительно расширяются межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают путем введения 5— 10 мл 0,5% раствора новокаина внутрикожно и подкожно. После наступления анестезии производят пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном, длиной 10—12 см. Игла должна проходить в строго сагиттальной плоскости и направляться несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла по ходу продвижения к подоболочечному пространству встречает сопротивление со стороны межостистой и желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой клетчатки, затем отмечается ощущение «проваливания» иглы. Иглу продвигают еще на 1—2 мм и из нее извлекают мандрен. Из иглы должна вытекать спинномозговая жидкость. В норме она прозрачна, вытекает редкими каплями. Для определения ее давления пользуются различными манометрами. Самым простым является манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки.

Вертикальное колено манометра должно быть проградуировано в миллиметрах. Высота подъема спинномозговой жидкости соответствует внутричерепному давлению в миллиметрах водного столба. В норме в положении больного лежа оно равняется 100—180 мм вод.ст., в сидячем положении — 250—300 мм вод.ст. С диагностической целью извлекают 1—2 мм свободно вытекающей спинномозговой жидкости. Отсасывание шприцем категорически воспрещается, так как возможны дислокация мозга и ущемление ствола. После определения давления и взятия спинномозговой жидкости для исследования иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 18 ч.

Поясничная пункция абсолютно противопоказана при наличии стволовых симптомов, указывающих на дислокации) мозга.

В этом случае возможно ущемление ствола мозга и смерть больного на столе.

При открытой черепно-мозговой травме проводится первичная хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — в удалении костных отломков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата.

Для предотвращения вторичного инфицирования во всех возможных случаях рану мягких тканей следует зашить наглухо.

При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.

При внутричерепных гематомах производится трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.