Файл: Хірургія.pdf

295

—гемостаз кости с помощью воска;

—ревизия эпидурального пространства.

Далее возможны следующие варианты: если обнаружена эпидуральная гематома, то ее удаляют отсосом с тонким наконечником. Для тотального удаления гематомы и осуществления полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4x6 или 6 х 6 см, т.е. переходить к осуществлению декомпрессивной резекционной трепанации черепа (рис. 17.3, б).

В случае обнаружения субдуральной гематомы после расширения трепанационного окна по описанной методике сосудистыми ножницами вскрывают твердую мозговую оболочку дугоили крестообразным разрезом. Гематому удаляют отсосом, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления гематомы и проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.

Отсутствие эпиили субдуральной гематомы служит показанием к диагностической пункции мозга и боковых желудочков.

Эта пункция осуществляется с помощью тупой мозговой канюли. При обнаружении внутримозговой жидкой гематомы ее также опорожняют либо через канюлю, либо после рассечения мозговой ткани. По окончании операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с оставлением на 1—2 сут подкожных резиновых выпускников. При массивном отеке мозга рекомендуется двусторонняя подвисочная декомпрессия, иногда с декомпрессией задней черепной ямки и резекцией задней дуги атланта, а также рассечением намета мозжечка для ликвидации ущемления стволовых структур мозга.

Костно-пластическая трепанация при острой черепно-мозговой травме применяется редко. Для ее выполнения полукружным или подковообразным разрезом выкраивают и откидывают в сторону большой апоневротический лоскут на широком основании. Накладывают 4—6 фрезевых отверстий для проведения через них проводника с пилой Джильи. Выпиливают кост- но-надкостничный (или костно-мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из мягких тканей, образующейся из подапоневротической рыхлой клетчатки и надкостницы, часто и мышцы (рис. 17.3, в). Рассекают твердую мозговую оболочку подковоили крестообразным разрезом и обнажают мозговую ткань. По окончании операции укладывают лоскут на место и послойно ушивают рану.

Пострадавшим, находящимся в запредельной коме, в предагональном или агональном состоянии (1—1,5% от общего числа пораженных с черепно-мозговой травмой) показано консервативное лечение, в ряде случаев — интубация, отсасывание слизи и крови из дыхательных путей.

Нетранспортабельными являются пострадавшие с сочетанными или комбинированными повреждениями, находящиеся в состоянии шока, а также требующие специальной обработки (например, при ожогах, радиационном поражении и др.). Все остальные пострадавшие с черепномозговой травмой после внутримышечных инъекций антибиотиков, а по показаниям сердечных или дыхательных аналептиков, нейролептических или противосудорожных средств подлежат эвакуации в специализированный госпиталь (схема 17.2).

296

17.3.4. Специализированная медицинская помощь

Медицинское формирование, оказывающее специализированную помощь, должно находиться как можно ближе к очагу катастрофы. Специализированный госпиталь для пострадавших с черепно-мозговой травмой должен иметь, кроме нейрохирургического, неврологическое, челю- стно-лицевое, офтальмологическое и оториноларингологическое отделения.

Это лечебное учреждение должно оказывать специализированную помощь в полном объеме. Кроме приемно-сортировочного и медицинских отделений, госпиталь должен иметь и диагностическое отделение, где решаются вопросы диагностики при наиболее сложных поражени-

ях.

Объем диагностических исследований в современном лечебном учреждении включает такие методики, как рентгенографию черепа, контрастные методы исследования, исследование спинномозговой жидкости, ультразвуковую локацию черепа, компьютерную и магнитнорезонансную томографии, электроэнцефалографию, электрофизиологические и другие методики, необходимые для обследования и лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеет особое значение в современной диагностике травмы головного мозга.

Своевременная диагностика очагов сдавления и ушиба головного мозга позволяет не только спасти больного, но и отказаться в некоторых случаях от ненужного оперативного вмешательства.

В результате обследования устанавливают диагноз поражения и сортируют пострадавших на

4группы:

—с проникающими ранениями черепа и головного мозга;

—с непроникающими ранениями (если имеется повреждение кости, но сохранена целостность твердой мозговой оболочки);

—с огнестрельными ранениями мягких тканей;

—с закрытыми переломами черепа или компрессионным синдромом.

297

В зависимости от общего состояния, времени, прошедшего с момента травмы или наличия комбинированных поражений, пострадавших направляют в операционную (при повреждении кости) или перевязочную (при ранении мягких тканей) для первичной хирургической обработки ран.

Неоперабельные получают консервативное лечение с целью достижения операбельного состояния.

Большое внимание должно быть уделено уходу за пострадавшими до и после операции: полноценному и легкоусвояемому питанию, переливанию крови, кровезаменителей и парентеральному питанию, применению антибиотиков, витаминов, стимуляторов кроветворения, гормонов и других средств, составляющих основу комплексного и полноценного лечения больных с че- репно-мозговой травмой.

Вопросы для самоконтроля

1.При оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавший с внутричерепной гематомой направляется:

а) в госпитальную для проведения дегидратирующей терапии; б) в перевязочную; в) в операционную;

г) в противошоковую для проведения предоперационной подготовки; д) в эвакуационное отделение: эвакуация в первую очередь для оказания специализированной хирургической

помощи.

2.Для сотрясения головного мозга характерным является:

а) девиация языка; б) амнезия; в) анизокория; г) рвота.

3.Для внутричерепной гематомы характерно: а) утрата сознания; б) тахикардия; в) анизорефлексия;

г) резкое падение артериального давления.

4.О левосторонней внутричерепной гематоме может свидетельствовать: а) расширение зрачка справа; б) расширение зрачка слева; в) гемипарез справа; г) гемипарез слева.

5.Что является достоверным признаком перелома основания черепа? а) анизокория; б) симптом «очков» ;

в) тошнота и рвота; г) назальная или ушная ликворея;

д) ригидность затылочных мышц.

6.Показанием к экстренной операции при оказании квалифицированной медицинской помощи у пострадавшего с травмой головы может являться:

а) продолжающееся кровотечение; б) отек головного мозга;

в) прогрессирующее сдавление головного мозга; г) клиническая картина ушиба головного мозга.

298

Глава 18. Повреждения лица и шеи

Статистика ранений челюстно-лицевой области противоречива и парадоксальна. Так, по данным ВОЗ, ранения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются гораздо чаще, чем повреждение лицевого скелета (2:1). Огнестрельные переломы верхней челюсти составляют 26,9%, а нижней — 54 % от общего числа огнестрельных повреждений костей лицевого черепа. При этом 65,3% ранений было нанесено осколками и только 34,7% приходится на долю пулевых. Обращает на себя внимание ничтожно малое количество ранений, сопровождающееся геморрагическим шоком (менее 1%). Интерпретация столь своеобразной статистики неубедительна, а порой наивна. Понятной она становится только после осознания того, что базируется только на санитарных и не касается безвозвратных потерь.

По сводным статистическим данным мирного времени среди лиц, находившихся на излечении в стоматологических стационарах, у 10% были повреждения мягких тканей лица и шеи, у 88% — переломы костей лицевого скелета, у 2% — ожоги лица. При этом известно, что подавляющее большинство (97%) переломов костей лицевого черепа остается не диагностированным у пациентов нейрохирургических стационаров. Приведенные статистические данные военного и мирного времени могут помочь составить лишь весьма приблизительное впечатление о повреждениях лица и шеи в условиях катастроф. Полезнее ориентироваться на факт преобладания при катастрофах множественной и сочетанной травмы, на сведения о том, что повреждения лица — это чаще всего черепно-челюстно-лицевая травма, что открытые части тела (прежде всего лицо) чаще других страдают при ожогах и отморожениях. Таким образом, можно утверждать, что при катастрофах количество пострадавших с повреждениями лица и шеи превысит цифры, зафиксированные статистикой военного и мирного времени.

18.1. Классификация, диагностика повреждений лица и шеи

При систематике изолированных повреждений мягких тканей лица и шеи необходимо различать закрытые и открытые повреждения. Открытые повреждения (раны) подразделяют на резаные, колотые, рваные, рвано-ушибленные и укушенные (проникающие и не проникающие в полость рта или полость носа и его придаточные пазухи).

Для систематики более сложных и многообразных повреждений опорных тканей лица представляется целесообразным использовать принятую в медицинских подразделениях армии России классификацию, в соответствии с которой повреждения костей лица делятся на следующие группы:

—повреждения зубов (верхней и нижней челюсти);

—переломы нижней челюсти — односторонние и двусторонние (одинарные, двойные и множественные);

—переломы верхней челюсти;

—переломы скуловой кости и дуги — с повреждением стенок верхнечелюстной (гайморовой) пазухи или без него;

—переломы носовых костей;

—множественные повреждения нескольких костей лица;

—сочетанные повреждения костей лица и других областей тела.

Приведенная классификация предусматривает возможность уточнения и детализации каждого показателя в соответствии с задачами клиники.

18.1.1. Ранения мягких тканей лица

Ранения и повреждения мягких тканей лица и шеи диагностируются по видимым нарушениям формы и функции соответствующих органов, наступающим в результате травмы. При нарушении целости тканей лица и шеи возникает более или менее интенсивное кровотечение. При ранении нижней губы, разрывах углов рта у пострадавших отмечается повышенная саливация.

Ранения тканей полости рта и языка нарушают акты жевания, глотания, речь. При возникновении отека тканей, что весьма вероятно при такого рода повреждениях, возможно затруднение дыхания.

299

Ранения мягких тканей латеральных отделов лица могут осложнятся повреждением крупных кровеносных сосудов, околоушной слюнной железы, ствола или ветвей лицевого нерва, проникновением в полость рта.

Ранения подчелюстной области нередко сопровождаются повреждением подчелюстных слюнных желез, кровеносных и нервных коммуникаций этой области. При проникновении в полость рта повышается риск нагноения раны с распространением гнойно-воспалительного процесса по фасциально-клетчаточным пространствам к сосудисто-нервным пучкам шеи, трахее, глотке, в средостение.

Огнестрельные ранения мягких тканей характеризуются теми же проявлениями, но отличаются обширностью повреждений. До 20%) раненых в момент травмы теряют сознание и могут в этот период погибнуть от аспирационной асфиксии при затекании крови в дыхательные пути даже при легких ранениях. Нередко состояние раненых с огнестрельной травмой лица представляется гораздо более тяжелым, чем в действительности. После туалета раны, распределения кожно-мышечных лоскутов и наложения швов может оказаться, что повреждения были минимальными. У этих раненых нередко возникают разнообразные расстройства зрения и слуха, развивающиеся либо сразу после ранения, либо, что бывает чаще, в более поздние сроки. Нередки случаи, когда ранящий снаряд в буквальном смысле «сносит» часть лица. В таких случаях, если удается справиться с кровотечением, с гнойно-воспалительными и другими осложнениями, пострадавший обречен на длительное многоэтапное лечение.

В целом ряде случаев катастрофы сопровождаются пожарами, что приводит к термическому поражению. От ожогов во время катастроф чаще других страдают открытые участки тела

— лицо, шея, кисти рук. Часто термические ожоги лица сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей горячим воздухом и продуктами горения. Тяжесть ожоговых повреждений зависит от размеров поврежденной поверхности и от степени повреждения. Принято считать, что площадь лица по отношению ко всей поверхности тела составляет 3,12% (около 500 см2), вместе с волосистой частью головы — 6,11% (около 1000 см2), вместе с поверхностью шеи —9%. Ожог дыхательных путей приравнивается к глубоким ожогам 10— 15% поверхности кожи.

При оценке тяжести ожогового повреждения лица и шеи необходимо учитывать, что покровы этих областей более тонкие и нежные, чем большинство областей тела, что ткани лица повреждаются чрезвычайно неравномерно из-за наличия структурных образований, имеющих большую поверхность при ничтожной массе (веки, крылья носа, ушные раковины, губы), что и определяет более глубокое их поражение при термических ожогах. При ожогах лица часто повреждаются конъюнктива и роговица. К этому следует добавить, что высокая чувствительность тканей лица и шеи определяет чрезвычайно выраженную болевую реакцию при термическом повреждении этих зон, а богатая васкуляризация способствует возникновению значительных отеков, раннему образованию пузырей и активному всасыванию продуктов распада белков и токсинов. Аналогичные явления развиваются при химических ожогах лица, которые, как и ожоги горючими жидкостями, сопровождаются синдромом «лицо — руки»: в результате инстинктивного стремления освободить лицо от горючего или другого обжигающего материала пострадавший получает ожоги кистей рук.

18.1.2. Повреждения ЛОР-органов

Повреждения носоглотки, обычно, сочетаются с ранениями окружающих тканей и редко бывают изолированными. Обычно ранения носоглотки комбинируются с повреждением шейных позвонков, продолговатого и спинного мозга, позвоночных и сонных артерий — жизненно важных органов, разрушение которых несовместимо с жизнью. При ранениях носоглотки со стороны полости носа, верхнечелюстной пазухи, скуловой области, орбиты и крылонебной ямки, жизненно важные органы могут оставаться неповрежденными.

При повреждениях носоглотки всегда возникает носовое и глоточное кровотечение различной интенсивности, нарушение носового дыхания, гнусавость. При повреждениях боковых стенок носоглотки отмечается иррадиация болей в ухо. При кровоизлиянии в среднее ухо барабан-