Файл: Хірургія.pdf

300

ная перепонка приобретает синеватый оттенок. Диагноз ставится на основе симптоматики, по данным задней риноскопии.

Повреждения глотки редко бывают изолированными. Они, как правило, сочетаются с ранениями крупных сосудов шеи, нервных коммуникаций и других прилежащих тканей. Повреждения окружающей глотку рыхлой клетчатки опасно тем, что в ней нередко развиваются гнойновоспалительные процессы, имеющие тенденцию к распространению по фасциальноклетчаточным пространствам в направлении средостения. Ситуация тем более коварна, что чаще всего ранения глотки являются только частью комбинированной травмы, сочетаясь с повреждениями головы и других частей тела, могут по началу оставаться незамеченными и проявляться только грозными осложнениями.

При ранениях глотки возможно появление и тяжелых симптомов травмы в виде интенсивного кровотечения, асфиксии, шока. Даже не очень интенсивное кровотечение при затекании крови в дыхательные пути грозит нарушением дыхания, может стать причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение опасно развитием дислокационной асфиксии. Гематомы, нагнаиваясь, становятся источником абцессов и флегмон. Ранения глотки всегда сопровождаются расстройством глотания и болью. При попытке проглатывания слюны или пищи (а эти движения могут быть непроизвольными, рефлекторными) может происходить расслаивание тканей краев раны, проникновение в них инфекции, что грозит распространением септического процесса в околопищеводное и медиастинальное пространства. В первые 48 ч после ранения возможно возникновение и нарастание эмфиземы тканей шеи, что определяется пальпаторно (крепитация) и рентгенологически.

При ранении глотки могут повреждаться нервные стволы и сплетения шеи:

—при пересечении верхнего отдела блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба на стороне травмы;

—при повреждении подъязычного нерва высунутый язык отклоняется в сторону поврежденного нерва;

—при ранении подъязычного нерва возникает охриплость;

—при повреждении шейного симпатического ствола развивается синдром Горнера. Ранения пищевода сопровождаются симптомами, характерными для повреждения тканей и

органов шеи. Кроме того, отмечаются нарушение прохождения проглоченного пищевого комка, боли при глотании (при повреждениях верхнего отдела), излияние в рану жидкой пищи (при зиянии раны и дефектах стенки пищевода).

Повреждения гортани по уровню расположения подразделяются на раны локализованные ниже подъязычной кости (с повреждением щитоподъязычной мембраны) и ранения подскладочной области. При повреждениях щитоподъязычной мембраны и ее сокращения, раны зияют. Проглоченная пища вываливается через рану. Дыхание свободно, голос сохранен, но речеобразование невозможно. При ранениях на уровне подскладочной области наблюдается затруднение дыхания.

При ранениях гортани всегда бывает кровотечение: очень интенсивное при повреждениях сонных артерий, весьма значительное при повреждениях щитовидной железы. Огнестрельные ранения гортани обычно комбинируются с ранениями пищевода, глотки, щитовидной железы, крупных сосудов, позвоночника, спинного мозга. Раненые нередко пребывают в бессознательном состоянии, иногда в состоянии шока. Практически у всех наблюдается нарушение дыхания, глотания. Кровь, ротовая жидкость, затекая в дыхательные пути, вызывает кашель, препятствующий остановке кровотечения и способствующий микробному обсеменению раны. Диагностика осуществляется по перечисленным признакам, наличию кровавых пузырей в ране, эмфиземы тканей, резкой боли при глотании.

Повреждения трахеи встречаются значительно реже повреждения гортани, что объясняется ее анатомо-топографическим положением, эластичностью и свободной подвижностью.

Постоянным симптомом повреждения трахеи является эмфизема тканей.

Она выражена особенно ярко при закрытых повреждениях трахеи. Другим постоянным симптомом повреждения трахеи является кровотечение, сопровождающееся постоянным кашлем,

301

кровохарканьем, клокочущим дыханием. При наружном кровотечении из раны выделяется пенистая кровь. Нарушения дыхания, обычно выражены незначительно. При дефектах стенки трахеи развивается афония.

Повреждения уха. При повреждениях наружного уха и тканей прилежащих областей возникает различной интенсивности кровотечение в зависимости от зоны повреждения. При повреждении глубоких зон уха может возникнуть обильное венозное кровотечение в результате ранения сигмовидного и каменистого внутричерепных венозных синусов или еще более обильное артериальное кровотечение при ранении внутренней сонной артерии в зоне ее залегания в толще каменистой части височной кости и из ветвей средней менингеальной артерии.

18.1.3. Переломы костей лицевого черепа

Диагностика повреждений опорных тканей лица нередко чрезвычайно затруднена как тяжестью общего статуса больного, поскольку переломы лицевого черепа, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой различной степенью тяжести, так и состоянием мягких тканей лица (выраженный отек, гематомы, кровотечение).

Переломы нижней челюсти возникают обычно в области шейки нижней челюсти, угла, подбородочного отверстия ( рис. 18.1).

Как правило, при переломах нижней челюсти возникает более или менее выраженное смещение отломков, поскольку в определенных участках угла и ветви нижней челюсти расположены мобильные точки прикрепления мощных жевательных мышц, а в области внутренней поверхности тела нижней челюсти — группы мышц, опускающих нижнюю челюсть. Спастические сокращения этих мышц, возникающие при одиночных односторонних и двусторонних переломах, приводят к закономерно направленному смещению отломков: длинный отломок смещается книзу и внутрь, а короткий вверх и кнаружи. При этом чем дальше от средней линии плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. При двойных и множественных переломах направление и степень смещения отломков не подчиняются какой-либо закономерности. Практически все переломы нижней челюсти, плоскость которых проходит через гребень альвеолярного отростка, — открытые.

Основными диагностическими признаками перелома нижней челюсти являются: ограничение подвижности челюсти, положительный симптом «нагрузки» (появление болезненности в области перелома при надавливании на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов), патологическая подвижность отломков, крепитация, нарушение прикуса. Следует отметить, что выявление каждого из перечисленных достоверных признаков перелома нижней челюсти требует определенных навыков, а в условиях паники, бурной реакции пострадавших, отсутствия достаточного освещения и инструментов чрезвычайно проблематично. Нарушение прикуса — один из наиболее достоверных признаков перелома челюсти. Однако при предложении обследуемому сомкнуть зубы, пациент непроизвольно выдвигает нижнюю челюсть, что не позволяет оценить состояние прикуса. Для того чтобы помочь обследуемому сопоставить челюсти в положение центральной окклюзии, ему предлагается в момент смыкания челюстей проглотить слюну и при этом надавливают в направлении височно-нижнечелюстных суставов. При сомкнутых челюстях, отводя кнаружи ткани углов рта и щек инструментом (или ручкой чайной ложки) оценивают состояние прикуса. Патологическая подвижность определяется сле-

302

дующим образом. При освещении, достаточном для осмотра полости рта, обследуемому предлагают открыть рот, вводят в полость рта один палец руки так, чтобы он упирался на режущие края резцов нижней челюсти, а остальные — на ткани подбородочной области и захватывают подбородочный отдел челюсти. При отведенных для лучшего обзора тканях углов рта и щек производят осторожные вывихивающие движения с амплитудой в несколько миллиметров. При наличии перелома в области тела нижней челюсти удается увидеть подвижность между расположенными на костных фрагментах группами зубов или движение краев разрыва слизистой оболочки десны. Иногда смещение фрагментов настолько значительно, что отломки выстоят из раны или смещаются вместе с мягкими тканями, препятствуя дыханию. Уточнение диагноза осуществляется с помощью рентгенологического исследования (рентгенография в двух проекциях).

Переломы верхней челюсти обычно возникают вследствие более тяжелой травмы. Они подразделяются на три типа (рис. 18.2). I тип — субмаксиллярный, П тип —- суборбитальный, III тип — суббазальный, или кранио-фасциальное разъединение. Эти переломы, как правило, открытые, поскольку сопровождаются разрывами слизистой оболочки полости носа и ее придаточных пазух. Переломы верхней челюсти сопровождаются гемосинусом, повреждением дна и внутренней стенки орбиты, решетчатой кости и переломами черепа. Эти данные необходимо зафиксировать в диагнозе. Линии переломов редко располагаются симметрично, чаще встречается сочетание различных типов переломов.

Основными диагностическими признаками переломов верхней челюсти являются: нарушение прикуса (смыкание только жевательных зубов — открытый прикус) болезненность и перемещение верхней челюсти вверх при смыкании зубов, удлинение (при II типе) и уплощение (при III типе) средней трети лица, энофтальм, гипофтальм, при перкуссии зубов верхней челюсти отмечается звук «треснутого горшка». При переломах верхней челюсти нередко возникает различной интенсивности кровотечение изо рта и носа.

Иногда уточнить тип перелома можно с помощью пальпации следующим образом. Захватив одной рукой альвеолярный отросток верхней челюсти, осуществляют легкое перемещение в виде возвратно-поступательных движений с небольшой (в несколько миллиметров) амплитудой при минимальных усилиях. Если при этом пальцем другой руки удается ощутить синхронные движения в области скулолобного соединения, — значит перелом III типа. Если определяется подвижность нижнего края орбиты — перелом II типа. Если определяется только подвижность нижнего края грушевидного отверстия — перелом I типа. Естественно, что такой способ топической диагностики возможен только при классических формах переломов. При множественных переломах костей лицевого черепа уточнить степень повреждения клиническими способа-

303

ми практически невозможно. Симптомы черепно-мозговой травмы, кровотечение изо рта и носа и его последствия, выраженный отек и гематомы мягких тканей существенно осложняют и без того непростой процесс диагностики переломов опорных тканей лица. Уточнению диагноза способствуют рентгено-томографические исследования, однако из-за сложности анатомической архитектуры области иногда только компьютерная томография способна выявить истинный объем и степень повреждений.

Переломы скуловой кости сопровождаются травмой верхнечелюстной пазухи, нарушением целости нижнеорбитального края и различной степени повреждением дна орбиты, а также скуловой дуги. Диагностика переломов скуловой кости или, как их все чаще называют, — скулоорбитального комплекса, осуществляется по следующим признакам. Уплощение в области скулового бугра, уступообразная деформация нижнеорбитального края, изменение формы скулоальвеолярного гребня, расстройство чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Кроме того, при значительном смещении скуловой кости кзади может возникнуть ограничение закрывания рта (из-за блокирования венечного отростка нижней челюсти). При значительных нарушениях дна орбиты возникают гипофтальм, энофтальм и диплопия вследствие изменения положения и нарушения подвижности глазного яблока. Эта симптоматика может появиться в поздние сроки после травмы и репозиции скуловой кости после исчезновения отека внутриглазничной клетчатки.

Переломы скуловой кости нередко сопровождаются носовым кровотечением, гемосинусом. При изолированных переломах скуловой дуги возникает соответствующая деформация этой области, ограничение открывания рта.

Распознать перелом скуловой кости и скуловой дуги по клиническим признакам в ранние сроки после травмы часто не представляется возможным из-за быстро развивающегося интенсивного отека мягких тканей.

Изолированный «взрывной» перелом стенок орбиты возникает вследствие удара тупым предметом в область орбиты, и нередко сочетается с ушибом глаза. При ударном воздействии на ткани содержимого орбиты возникает гидравлический удар, воздействующий на стенки орбиты. При этом наименее прочные и эластичные участки разрушаются. «Взрывными» переломами обычно повреждаются нижняя, реже внутренняя стенки орбиты. В результате мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты возникает ее провисание в верхнечелюстную пазуху. При этом происходит увеличение объема орбиты, обусловливающее развитие энофтальма и гипофтальма, однако ушиб тканей век, приводящий к быстрому отеку, и отек клетчатки орбиты исключают возможность ранней диагностики этих переломов по клиническим признакам. Рентгенологическое обследование не дает информативных результатов из-за ничтожной контрастности исследуемых структур по сравнению с костями черепа, на которые накладывается изображение интересующей зоны. Диагноз ставится на основании зонографии или компьютерной томографии. В позднем посттравматическом периоде симптомы таких переломов орбиты проявляются в полном объеме (включая диплопию). К этому времени они могут дополняться ограничением подвижности глазного яблока, возникающем вследствие Рубцовых изменений травмированных тканей.

Переломы носовых костей могут возникнуть при ударах даже небольшой силы. Характер повреждения костей, особенности смещения отломков в зависимости от анатомического строения, силы и направления удара могут быть самыми разнообразными. Разнообразие смещения костных фрагментов обусловливает многообразие деформаций, которые развиваются в результате этой травмы. Как при травме других отделов лица, быстро развивающийся отек маскирует клиническую картину повреждения. Тем не менее при пальпации спинки носа нередко удается ощутить патологическую подвижность и крепитацию отломков.

18.1.4. Повреждения глаз

Повреждения глазного яблока отличаются широким диапазоном тяжести. Повреждения конъюнктивы хотя и сопровождаются кровотечением, отеком век, острой болью, однако скоро преходящи и не требуют специального лечения.

304

Поверхностные повреждения (микротравмы) глазного яблока возникают вследствие попадания в глазную щель мелких предметов, обладающих ничтожно малой кинетической энергией (ветка дерева, поднятый ветром или волной песок и т. д.). В результате возникает поверхностное повреждение эпителия роговицы, способное вызвать кератит.

Проникающие ранения глаза возникают после рассечения ранящим предметом (осколок стекла, металла, камня и т. д.) капсулы глаза. Эти повреждения относятся к разряду тяжелых. От области рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная).

Достоверными признаками проникающих ранений глаза являются: сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза. К сомнительным (косвенным) признакам относятся: гипотензия, изменение глубины передней камеры глаза (уменьшение при ранении роговицы и увеличение при ранении склеры). Диагностика проникающих ран глаза становится затруднительной, если небольшие раны нанесены острым предметом. При этом ровные края ран могут быстро слипнуться, передняя камера может восстановиться, а гипотензия исчезнуть. В результате проникающих ранений глаза могут возникнуть опасные осложнения. При ранениях хрусталика развивается полная или частичная травматическая катаракта.

Проникающие ранения глаза могут сопровождаться воспалением сосудистой оболочки — иридоциклитом, имеющим серозную, гнойную и фибринозно-пластическую формы. Эти осложнения обычно развиваются через 2—3 дня после травмы и проявляются в усилении раздражения глаза, появлении боли при прикосновении, в изменении цвета и рисунка радужной оболочки, в области зрачка может появиться желтовато-серая пленка экссудата. Более тяжелым осложнением является эндофтальмит. Он проявляется еще большим раздражением глаза, потерей зрения до светоощущения или до нуля, хемозом. При исследовании глаза в проходящем свете вместо красного наблюдается желто-зеленый рефлекс — результат формирования абсцесса в стекловидном теле. При таком состоянии прогноз для сохранения глаза сомнительный. При отсутствии эффекта от интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии показана энуклеация глаза. Еще более тяжелым осложнением проникающего ранения глаза является панофтальмит. Он возникает при вовлечении в воспалительный процесс не только оболочек глаза, но и прочих тканей орбиты и век. Симптоматика включает в себя нарастающие боли в области глаза, отек и гиперемию век, хемоз, экзофтальм и ограничение подвижности глаза, заполнение передней камеры гноем, гнойную инфильтрацию роговицы. Присоединяются симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, повышение температуры тела. При панофтальмите прогноз сохранения глаза неблагоприятный. При безуспешности интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии (а именно так чаще всего случается) показана операция — эвисцерация глазного яблока по ургентным показаниям. Фиброзно-пластический иридоциклит — осложнение проникающих ранений глаза, возникающее в более поздние сроки в результате неэффективности антимикробной терапии и состоящее в хронизации воспалительного процесса. Сохраняется прекорнеальная инъекция на задней поверхности роговицы, отмечается возникновение задних синехий и иногда заращение зрачка. Внутриглазничное давление повышается редко, чаще наблюдается гипотензия. Пальпация глаза умеренно болезненна. Предметное зрение, обычно, угасает. Сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией света. Это осложнение представляет угрозу и для неповрежденного глаза, в котором может возникнуть аналогичное (симпатическое) воспаление. Симпатическое воспаление — хроническое продуктивное воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, развивающееся под влиянием фиброзно-пластического иридоциклита поврежденного глаза. Симпатическое воспаление встречается редко (около 2 % случаев), однако, учитывая, что больному в результате грозит полная слепота, является весьма опасным. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Критерием необходимости этой операции является безуспешное лечение в течение 2 нед фиброзно-пластического иридоциклита, несмотря на адекватную антимикробную терапию, и полная потеря функции поврежденного глаза.