Файл: Хірургія.pdf

305

Контузии (ушибы) глаза возникают вследствие травмы тупым предметом и сопровождаются ушибом тканей век и различной степени тяжести повреждениями всех его оболочек.

Разрывы склеры при контузиях глаза чаще возникают в местах наименьшей прочности и могут быть передними (с выпадением в рану радужки, ресничного тела и хрусталика) и задними. Нередко разрывы склеры происходят под конъюнктивой.

Травматический ирит и иридоциклит могут возникать вследствие контузии глаза, Кроме симптомов, типичных для аналогичных заболеваний воспалительного генеза, могут появляться такие, как мидриаз с искаженной формой зрачка при параличе глазодвигательного нерва, отрыв радужки по линии прикрепления, что может вызвать диплопию. Нередко этим травматическим повреждениям сопутствует гифема.

Смещение хрусталика (подвывих или вывих) также может возникнуть в результате ушиба глазного яблока. Диагностика подвывиха хрусталика осуществляется по следующим признакам: дрожание радужной оболочки и самого хрусталика при движениях глаза, неравномерность глубины передней камеры глаза, расширение иридо-хрусталиковой щели, пролабирование стекловидного тела в переднюю камеру. При полном вывихе хрусталика последний смещается либо в переднюю камеру, либо в стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру он полностью ее заполняет, имея вид масляной капли. Передняя камера выглядит глубокой. В результате блокирования хрусталиком зрачка и угла передней камеры развивается острая вторичная глаукома, что определяет необходимость извлечения хрусталика по ургентным показаниям. При заднем вывихе хрусталика нередко можно обойтись без операции. Возникновение иридоциклита или вторичной глаукомы является показанием к удалению хрусталика из стекловидного тела.

Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) нередко сопутствует ушибам глазного яблока. У больных с частичным гемофтальмом острота зрения может ощутимо не нарушаться. При исследовании в проходящем свете на фоне розового рефлекса определяются плавающие темные хлопья (сгустки крови). При полном гемофтальме острота зрения может падать до светоощущения. При исследовании в проходящем свете рефлекс может отсутствовать. Исходы полного гемофтальма не всегда благоприятны. В поздние сроки возможны осложнения в виде формирования в стекловидном теле шварт, при сокращении которых возможна тракционная отслойка сетчатки. Принимая во внимание частоту подобных осложнений полного гемофтальма, нередко прибегают к хирургическому лечению этого состояния.

Ожоги глаза — весьма распространенный вид травмы при катастрофах. Различают химические и термические ожоги. По тяжести патологических изменений различают четыре степени ожога.

При ожогах I степени отмечается гиперемия конъюнктивы, поверхностные эрозии и легкий отек эпителия роговицы. II степень характеризуется анемизацией конъюнктивы, возникновением участков помутнения роговицы, поверхность которой становиться шероховатой и нечувствительной. При ожогах III степени конъюнктива имеет сероватый оттенок. Роговица становится мутной, имеет вид матового стекла. При ожогах IV степени развиваются глубокие некротические изменения конъюнктивы и роговицы, которая приобретает фарфоровый оттенок.

18.2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями лица и

шеи

18.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Мероприятия по спасению жизни и поддержанию жизненно важных функций у пострадавших с повреждениями лица и шеи имеют, в силу специфики локализации этих повреждений, определенные особенности.

Остановка наружного кровотечения. В весьма незначительном объеме тканей лица и шеи имеется большое количество крупных артериальных стволов, при повреждении которых возникает очень интенсивное кровотечение, которое может очень скоро закончиться смертью не только из-за большой кровопотери, но из-за скорости, с которой она развивается. В этой ситуации спасти жизнь пострадавшего может только срочное оказание самоили взаимопомощи.

306

Однако не следует полагать, что необученный человек может активно и полезно действовать при оказании помощи такому раненому, вид которого порой ужасает и специалиста, да еще в ситуации, когда из раны бьет пульсирующий фонтан крови. Для остановки такого кровотечения можно использовать только пальцевое прижатие магистральной артерии на протяжении или уменьшить его интенсивность с помощью импровизированных конструкций с использованием бинтов и подручных материалов, как указано в главе 6.

Кровотечение из поврежденной язычной артерии может быть остановлено сдавлением ее центрального участка между одним пальцем, введенным в полость рта пострадавшего до проксимальных отделов челюстно-язычного желобка на стороне повреждения остальными, наложенными на кожу подчелюстной области. При переломах костей лицевого черепа возможно также интенсивное кровотечение из внутрикостных сосудов. С целью остановки кровотечения при переломах челюстей, уменьшения интенсивности болевых ощущений и инфицирования костной раны пострадавшим следует наложить бинтовую пращевидную повязку (рис. 18.3), которая в данном случае одновременно служит целям гемостаза, отграничения раны от окружаю-

щей среды (асептическая повязка) и транспортной иммобилизации. С помощью такой по-

вязки поврежденная нижняя челюсть будет фиксирована к неповрежденной верхней, или поврежденная верхняя челюсть — к неповрежденной нижней, или при переломах обеих челюстей они будут иммобилизованы друг относительно друга и фиксированы к своду черепа. При этом телу больного необходимо придать положение, исключающее затекание крови и слюны в дыхательные пути и периодически осуществлять туалет полости рта. При венозном кровотечении накладывается давящая асептическая повязка.

Устранение асфиксии, нормализация функции дыхания. При оказании помощи постра-

давшим с ранениями тканей, прилежащих к полости рта, находящимся в бессознательном состоянии, необходимо без промедления освободить ротовую полость и верхние дыхательные пути от крови, слюны и инородных тел, в случае необходимости осуществить искусственное дыхание (см. главу 5), придав телу пострадавшего положение, исключающее затекание крови и слюны в дыхательные пути. При этом необходимо остановить кровотечение, препятствующее дыханию, при помощи тампонады раны или сдавления артерии. После восстановления самостоятельного дыхания пострадавшего необходимо уложить лицом вниз.

Обширные повреждения мягких тканей приротовой области существенно затрудняют искусственную вентиляцию легких не только из-за помех, которые создает кровотечение но также и потому, что возникают трудности при ИВЛ изо рта в рот или изо рта в нос из-за нарушения герметичности соединения дыхательных путей спасателя с таковыми пострадавшего. Сквозные дефекты тканей губ, щек, носа, дна полости рта не позволяют осуществить ИВЛ без ротоглоточных воздуховодов. Одной из часто возникающих причин дислокационной асфиксии является западение языка, возникающее обычно при грубом повреждении тканей дна полости рта или двустороннем переломе передних отделов тела нижней челюсти, т.е. когда языкоподподбородочная мышца теряет фиксированную точку прикрепления. Для восстановления проходимости дыхательных путей в такой ситуации, если пострадавший может сидеть, иногда достаточно наклонить его торс вперед и слегка склонить голову. При лежачем положении пострадавшего следует вывести язык из полости рта, захватив его пальцем, и повернув его голову

307

на бок или, уложив лицом вниз, воспрепятствовать повторному западению языка, введя воздуховод. При необходимости язык прошивают и фиксируют к одежде, повязке или шее.

При пожарах в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи следует осуществлять тушение одежды или горючего материала на теле пострадавшего. Для этого используется вода (но не для тушения напалма!), снег, укрывание горящих участков одеждой, одеялом и т. д.

При тушении укрыванием следует оставить свободной зону дыхания.

В противном случае пострадавший вынужден будет дышать дымом со всеми вытекающими из этого последствиями. При оказании помощи пострадавшим с химическими ожогами следует промыть поверхность кожи большим количеством воды, удалить путем разрезания промокшую едкой жидкостью одежду. При попадании едкой жидкости в глаза проводится их промывание большим количеством воды.

При ранениях накладывается асептическая повязка на раны. При ожогах — контурные повязки. Повязки накладываются с таким расчетом, чтобы они не препятствовали кормлению больных и не затрудняли дыхания.

С целью обезболивания внутримышечно шприц-тюбиком вводится наркотик, при необходи-

мости — сердечные средства.

При повреждении глаз накладываются моно- и бинокулярные повязки, производится промывание глаз при химических и радиационных поражениях, применяют лекарственные пленки с дикаином и с мидриатиками для снятия миоза и спазма аккомодации при поражениях фосфорорганическими соединениями. По показаниям (проникающие ранения глаза, тяжелые ожоги) с помощью шприц-тюбика вводятся болеутоляющие средства.

После осуществления описанных мероприятий пострадавших следует переместить в наиболее безопасную и удобную для последующей эвакуации зону, свободную от задымления или паров едких веществ.

18.2.2. Первая врачебная помощь

Основные задачи первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями лица и шеи на первом этапе медицинской эвакуации сводятся к борьбе с шоком, кровотечением и асфиксией. Противошоковые мероприятия проводятся в перевязочной в первую очередь и осуществляются по общим правилам и максимально возможном для данной конкретной обстановке объеме. Остановка кровотечения осуществляется в перевязочной в первую очередь с помощью перевязки или прошивания сосуда в ране. При невозможности остановить интенсивное кровотечение из труднодоступных отделов ротоглотки производят крикотиреотомию и тугой тампонадой глотки и полости рта останавливают кровотечение.

При обильном кровотечении из полости носа или носоглотки производится задняя тампонада носа, иногда сочетающаяся с передней.

При явлениях асфиксии характер и объем выполняемых мероприятий зависит от причин, вызвавших асфиксию. По частоте возникновения первое место занимает дислокационная асфиксия, связанная с западением языка. Причины этого явления рассмотрены ранее. Мероприятия по ликвидации ограничиваются фиксацией языка лигатурой или воздуховодом, введенным за его корень. При клапанной асфиксии следует фиксировать швами препятствующий дыханию лоскут мягкого неба или стенки глотки или отсечь его. При стенотической или обтурационной асфиксиях, в случаях, когда препятствие дыханию расположено не ниже верхних отделов трахеи, экстренно выполняется крикотиреотомия. Борьба с аспирационной асфиксией осуществляется по известным правилам. Всем нуждающимся в этом виде пособия осуществляется искусственная вентиляция легких до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Описанные категории больных после осуществления первой врачебной помощи эвакуируются в первую очередь в положении лежа.

Пострадавшие с проникающими ранениями и ожогами глаз II— IV степени, а также тя-

желыми контузиями глаза подлежат эвакуации в первую очередь для оказания специализированной медицинской помощи. Пострадавшие с поверхностными повреждениями, ожогами I степени и заболеваниями глаз — во вторую очередь или переводятся на амбулаторное лечение.

308

Пострадавшим с обширными загрязненными ранами лица и шеи, но без признаков кро-

вотечения производят обкалывание ран растворами антибиотиков, по показаниям вводят подкожно промедол, осуществляют профилактику обезвоживания, серопрофилактику столбняка. Манипуляции проводят в зависимости от тяжести состояния либо во вторую очередь в перевязочной, либо в сортировочной. Эвакуацию производят во вторую очередь.

При переломах челюстей и наличии ран в области лица и шеи помощь оказывается в пе-

ревязочной во вторую очередь или в сортировочной. При переломах челюстей производится транспортная иммобилизация стандартными шинами: подбородочной (рис. 18.4, а) и верхнечелюстной (рис. 18.4, б), укрепляемых с помощью стандартной шапочки. Перед наложением подбородочной шины ее внутренняя поверхность выстилается ватно-марлевой прослойкой, чтобы равномерно распределить давление на ткани поднижнечелюстной области.

Опирающаяся на зубные ряды и небо поверхность верхнечелюстной металлической шины покрывается несколькими слоями йодоформной марли для равномерного распределения давления и поддержки антисептического фона в полости рта, что особенно необходимо в условиях затруднения ее туалета. Подбородочная и верхнечелюстная стандартные шины фиксируются к предварительно подогнанной по размеру и глубине стандартной шапочке резиновыми тягами (обычно используются резиновые трубки). Количество резиновых трубок и степень их натяжения регулируют направление и силу тяги, что позволяет накладывать либо давящую, либо поддерживающую повязку. Давящая повязка накладывается при переломах верхней челюсти при сохранении достаточного количества зубов на челюстях, что позволяет, оказывая давление на неповрежденную нижнюю челюсть, достичь иммобилизации верхней челюсти. Давящая повязка показана и при переломах нижней челюсти с локализацией перелома за пределами зубного ряда и при сохранении зубов на челюстях.

309

При переломах тела нижней челюсти иммобилизирующая повязка должна быть поддерживающей. В противном случае возможно вторичное смещение отломков, причиняющее болевые ощущения и грозящее ухудшением дыхания.

В прочих случаях пострадавшим с ранами, ожогами лица и шеи производится по показаниям введение обезболивающих, сердечных средств, столбнячного анатоксина и сыворотки, растворов антибиотиков, дается питье. Повязки меняют только в случаях их смещения и промокания и при заражении ран и повязок ОВ и РВ. Эвакуация пострадавших этой категории осуществляется в о вторую очередь.

18.2.3. Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает проведение вмешательства по жизненным показаниям (1-я группа), срочные вмешательства первой очереди (2-я группа) и срочные вмешательства второй очереди (3-я группа), а также обеспечение дальнейшей эвакуации пострадавших. Эта цель достигается путем непременного осмотра врачом всех пострадавших с повреждениями лица и шеи в перевязочной.

Все повязки у пострадавших с повреждениями лица и шеи при осмотре должны быть сняты.

Лишь в условиях чрезвычайной сложности обстановки, в исключительных случаях допускается давать оценку тяжести раненого без проведения перевязки. Неукоснительность тщательного осмотра пострадавших с повреждениями лица и шеи на этом этапе эвакуации диктуется необходимостью своевременного предотвращения угрожающих осложнений и уточнения правильности эвакуационно-транспортной сортировки, что позволит пострадавшим получить необходимое лечение в кратчайший срок.

Оказанию квалифицированной медицинской помощи в первую очередь подлежат пострадавшие с повреждениями лица и шеи в состоянии шока, при острой кровопотере, продол-

жающемся кровотечении, асфиксии (1-я группа).

При продолжающемся или возникшем кровотечении из крупного сосуда производится перевязка наружной сонной артерии.

Вслучае, если требуется двусторонняя перевязка наружных сонных артерий, дальнейшая эвакуация оперированного возможна только через 1—2 сут.

Всоставе пострадавших 2-й группы оперируются выявленные при осмотре пострадавшие с возможными осложнениями, представляющими угрозу жизни. К ним относятся раненые с угрозой кровотечения из больших сосудов, для предотвращения которой производится перевязка сосудов на протяжении. При угрозе нарастания отека и гематом тканей шеи производится плановая трахеостомия.

311

пища должна быть жидкой, высококалорийной и теплой. В рацион включают бульоны, в которых может быть растворен сваренный дважды и пропущенный через мясорубку фарш, молочные продукты, куриное яйцо, фруктовые соки, какао. К кормлению приступают после туалета полости рта. Оно осуществляется с помощью поильника с надетой на его носик резиновой трубкой длиной около 25 см. Пострадавших с ранениями глотки, гортани и пищевода кормят через носо-пищевой зонд. При ранениях пищевода зонд вводят под эндоскопическим контролем и оставляют на 2 нед до рубцевания раны. Пища вливается в зонд через воронку. Когда изза тяжести повреждения и этот способ исключен, питание пострадавших производится через гастростому или посредством питательных клизм.

Питание пострадавших с нарушениями функции органов полости рта и шеи чрезвычайно ответственная задача. Такие пострадавшие теряют большое количество жидкости со слюной, которую не могут проглатывать, в результате они быстро обезвоживаются.

На всех этапах эвакуации пострадавшие с нарушениями функции органов рта и шеи нуждаются в утолении жажды и голода.

18.2.4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь пострадавшим с ранениями мягких тканей лица и шеи должна осуществляться в профильных челюстно-лицевых стационарах с привлечением в случае необходимости смежных специалистов: офтальмологов, ЛОР-специалистов, невропатологов и др.

Специализированная помощь этой категории пострадавших должна предусматривать проведение следующих мероприятий: окончательная остановка кровотечения и обеспечение свободного дыхания, хирургическая обработка ран, репозиция и иммобилизация костных отломков, проведение реконструктивно-восстановительных операций, профилактика и лечение осложнений.

При оказании специализированной помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми повреждениями необходимо придерживаться следующей тактики. В первую очередь должны быть обра-

ботаны раненые с комбинированными радиационными поражениями, чтобы раны успели за-

жить до развития лучевой болезни. Во вторую очередь целесообразно обработать раненых с об-

ширными дефектами лица и раненых с неосложненными переломами костей и легкими по-

вреждениями мягких тканей. Объединение тяжелораненых с обширными дефектами лица и легкораненых мотивируется тем, что для первых отсрочка опасна, а быстрая обработка вторых позволит перевести их в госпиталь легкораненых или на амбулаторное долечивание и освободить койки и персонал для основной работы.

Первичная хирургическая обработка ран должна быть исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и при необходимости первичную костную пластику. При этом быстрее устраняются анатомо-функциональные нарушения организма пострадавшего и, что весьма немаловажно, сокращается количество этапов лечения. Однако нередко по целому ряду причин (сложная оперативно-тактическая обстановка, острый воспалительный процесс в ране и т. д.) не удается произвести первичную хирургическую обработку в полном объеме. В этих случаях выполняется частичная хирургическая обработка.

В качестве обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз при ороили назотрахеальном способе интубации трахеи. В ряде случаев интубацию осуществляют через интубационную трубку.

Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи производится иначе, чем в других областях тела.

При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономится каждый квадратный миллиметр кожи и удаляются только заведомо нежизнеспособные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой, иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.