Файл: Острые вирусные гепатиты З. И. Сулейменова Вирусные гепатиты.ppt

Острые вирусные гепатиты

З.И. Сулейменова

Вирусные гепатиты

Около 300 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В (HBV)
Около 500 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (HCV)
75-80% хронических заболеваний печени обусловлены вирусами гепатита В и гепатита С.
17-90% больных отделений гемодиализа, трансплантации органов и гематологии инфицированы вирусами гепатита В и гепатита С.
90% случаев гепатокарциномы (ГЦК) обусловлено HBV и HCV.
11 миллионов смертей в год в мире от вирусных гепатитов.

Определение

Вирусные гепатиты – группа антропонозных вирусных заболеваний с различными механизмом передачи и особенностями патогенеза, объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленных этим сходством клинических проявлений:

Желтуха
Интоксикация
Гепатоспленомегалия

Этиология вирусных гепатитов

HAV –возбудитель вирусного гепатита А (ВГА)
HBV – возбудитель вирусного гепатита B (ВГB)
HCV – возбудитель вирусного гепатита C (ВГC)
HDV – возбудитель вирусного гепатита D (ВГD)
HEV – возбудитель вирусного гепатита E (ВГE)
HFV – возбудитель вирусного гепатита F (ВГF)
HGV – возбудитель вирусного гепатита G (ВГG)

Особенности этиологии ВГ

особенности	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
Групповая принадлежность	пикорновирус (энтеровирус 72)	гепадновирус	флавивирус	рибозин(дефектный вирус)	кольцевидный вирус
Нуклеиновая кислота	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Серологические варианты	относительно однороден, есть разные штаммы	несколько субтипов (а,у и т.д.)	несколько субтипов (генотипы , не < 6)	2 формы: малая (более патогенная) и большая	неоднороден
Место репликации вируса	протоплазма	ядро	протоплазма	ядро	протоплазма
Связь с онко-заболеваниями	–	+	+	+	–
Устойчивость при кипячении	5 мин	30-40 мин	30-40 мин	3-5 мин	3-5 мин
Наиболее высокое содержание вируса	фекалии	кровь	кровь	кровь	фекалии

---

Особенности эпидемиологии

Особенности	ВГА	ВГВ	ВГС	ВГД	ВГЕ
Путь передачи	фекально-оральный	Парентераль-ный	Парентераль-ный	Парентераль-ный	Фекально-оральный
Фактор передачи	Вода, пища	Все биологические жидкости	Преимущест-венно кровь	Преимущест-венно кровь	вода
Группы риска	дети	Медики, реципиенты крови, половые партнеры больных и носителей, в/в наркоманы	Больные отделений гемодиализа в/в наркоманы, реципиенты крови, медики	Больные ВГВ, носители HBV	18-20 лет
Распростра-нение	повсеместно	повсеместно	повсеместно	Везде, преимущественно Азия	Азия, Африка, сейчас Европа
Максимум заразитель-ности	Последние дни инкубационного периода, преджелтушный и 1-2 день желтушного периода	Все время, пока циркулирует HbsAg и особенно HBeAg	Все время, пока в крови вирусная РНК	Все время, пока есть HbsAg и особенно HBeAg	Последние дни инкубационного периода, первые дни желтушного периода

Особенности эпидемиологии

Особенности	ВГА	ВГВ	ВГС	ВГД	ВГЕ
Характер течения	циклическое	много вариантов	много вариантов	ко-инфекция – циклическое, суперинфекция -волнообразное	преимущест-венно циклическое
Тяжесть течения	легкое, среднее, тяжелое	легкое, среднетяжелое, тяжелое, фульминантное	легкое	среднетяжелое, тяжелое, фульминантное	легкое, у беременных – летальный исход
Сезонность	лето-осень	круглый год	круглый год	круглый год	лето-осень
Носительство	–	+	+	+	–
Хронизация	–	5-10%	75-85%	20-85%	–
Цирроз печени	нет	1-30%	30-80%	10-30%	нет
ГЦК	–	3-22%	15-36%	15-22%	–
Хрон.заб. дигест. системы	+	+	+	+	+
Специф. профилактика	иммуногло-булин, вакцина	иммуногло-булин, вакцина	?	вакцина против ГВ	?

---

Дополнение к эпидемиологии ГА

1 серотип, 7 генотипов
Ежегодно 1 млн случаев заболевания, около 15 тыс смертельных исходов
Путь передачи: фекально-оральный (10х6 ч/мл). Вода, загрязненная экскрементами; посуда, овощи, фрукты, рыба, устрицы после контакта с инфицированной водой
Парентеральный путь через кровь и продукты крови при наркомании
У гомосексуалистов при орально-анальном сексе


Регионы с высокой эндемичностью (более 8%): Китай, Юго-Восточная Азия, Африка, регион Амазонки
Регионы с умеренной эндемичностью (2-7%): большая часть СССР; Южная и Восточная Европа, Средний Восток, Индия, Северная Африка
Регионы снизкой эндемичностью: Северная Америка, Западная Европа, Австралия, некоторые страны Средней и Южной Америки


Регион с 8%, передача от матери к ребенку в родах, реже внутриутробно. HBeАГ(+) – 60-90% передачи, HBeАГ(-) – 15-20%.
Регионы с 2-7% и ниже, передача парентерально или половым путем
Другие пути: бытовые контакты, гемодиализ, тату, пирсинг, искусственное оплодотворение, переливание крови, трансплантация органов, медицинские и стоматологические вмешательства
Особые группы: наркоманы, гомосексуалисты, лица по профессии, контактирующие с кровью

Дополнение к эпидемиологии ГД

Эндемичные инфекции HDV (Средиземноморье). 20-30% с HBsАГ(+) имеют анти-HDV
Эпидемические инфекции HDV
Инфекции HDV в группах с высоким риском: у 10-75% наркоманов, больных гемофилией имеются анти-HDV
Передача через кровь, реже половым путем, через слюну, слезы, грудное вскармливание

Дополнение к эпидемиологии ГС

Внутривенное введение наркотиков с использованием 1 иглы
Использование многоразового инструментария и шприцев без должной обработки
Половой путь меньше 2% (мало вируса в вагинальном секрете и сперме). Риск заражения женщин в 2-4 раза больше, чем мужчин. Риск заражения больше, если: наркомания, менструация, гематурия, язвы в области половых органов, частая смена партнеров, гомосексуализм,HBV и HIV
Перинатальное заражение, риск менее 5%, независимо от способа родоразрешения. Риск больше при ВИЧ и высокой вирусемии
Грудное вскармливание, если нет повреждений
Медицинские учреждения: риск при уколе иглой 1-2%

Дополнение к эпидемиологии ГЕ

1 серотип, 4 генотипа
В эндемичных районах антитела у 3-26%
ГЕ чаще в старших возрастных группах, от 10 до 20 лет

---

Вспышки в регионах с загрязнением воды после наводнений и проливных дождей. Вода и контактировавшие с водой посуда, овощи, фрукты, рыба
Парентеральный возможен через кровь при наркомании
У гомосексуалистов через орально-анальный контакт

Патогенез ГВ

Через несколько недель после инфицирования, в крови накапливаются высокоактивные, вирусспецифические СД8-Т-л, они накапливаются в печени, секретируют противовирусные цитокины (гамма-интерф, ФНО-а) и тормозят репликацию вируса до клинической манифестации острого гепатита

Патогенез ГВ

В разгаре заболевания накопленные СД8-Т-л уничтожают инфицированные гепатоциты и у взрослых острый гепатит заканчивается элиминацией вируса и излечением

Патогенез ГВ

ВГВ – аутоиммунный процесс. Вирус внедряется в ядро гепатоцита, последний репродуцирует вирус и Т киллеры уничтожают инфицированный гепатоцит:
При адекватном образовании АТ, инфицированные гепатоциты быстро лизируются → выздоровление (санация). Типичная манифестная форма ОВГВ, средней тяжести.
При позднем и малом накоплении АТ – не все инфицированные гепатоциты лизируются → прогредиентное течение с хронизацией
Нет антителообразования → носительство HBsАГ
При быстром и большом накоплении АТ, моментальный и обширный лизис гепатоцитов → фульминантный гепатит
Внепеченочная локализация HBV

Патогенез ГВ

Персистирование вируса обусловлено иммунологической толерантностью:
- первичная недостаточность Т-л
- истощение Т-л вследствие высокой виремии
-дисфункция Т-клеточного иммунитета
- мутантные штаммы, «ускользающие» от иммунного ответа

Основные патогенетические особенности ВГ

ВГА - вирус внедряется в цитоплазму гепатоцита, размножается, что приводит к гибели клеток. Некроз гепатоцитов ограниченный, т.к. вышедший из разрушенного гепатоцита вирус, блокируется и уничтожается анти HAV IgM. Внепеченочной локализации вируса нет
ВГС - механизм сходен с ВГВ, но сам вирус ГС вызывает цитолиз инфицированных гепатоцитов. Антителозависимый цитолиз гепатоцитов выражен слабо.
ВГД - вирус оказывает прямое цитопатогенное действие, аутоиммунное воспаление слабо выражено.
ВГЕ - прямое действие на гепатоцит (идентично ВГА), но чаще холестаз.

Дополнение к патогенезу ВГ

ГА-вирус накапливается в слизистой жкт, попадает в лимфатический аппарат кишечника, здесь нарабатываются вирусспецифические IgA, данные иммунокомплексы (вирус+IgA) доставляются в гепатоцит. Капсид вируса окончательно созревает в гепатоците и выделяется с желчью и попадает в жкт и в окружающую среду. В этот период вирус элиминируется цитотоксическими Т-л и специфическими IgG

---

Дополнение к патогенезу

ГД-вирус проникнув в гепатоцит, размножается без вируса ГВ, т.к. последний нужен только для заражения. В остром периоде не определяется HBsAГ,лишь анти HBcorIgM
ОГД – прямое цитотоксическое действие и антипролиферативный эффект
ХГД – иммунные механизмы (ГВ)

Общие черты ВГ

Все ВГ антропонозы (кроме ВГЕ – зооноз от крыс, крупного и мелкого рогатого скота)
орган – мишень для всех вирусов - печень в основе болезни – цитолиз гепатоцитов (нарушение функции печени)
при типичном течении характерна цикличность : периоды инкубация, преджелтушный, желтушный, реконвалисценция, остаточные явления. Длительность каждого периода определяется

этиологией дозой возбудителей способом проникновения в организм генетическими особенностями вируса реактивностью человека наличием и характером сопутствующих заболеваний адекватностью терапии

cходность клинических симптомов однотипность изменений основных биохимических показателей закономерное (в разной степени) вовлечение в патологический процесс других органов и систем (преимущественно дигестивной)
стойкий типоспецифический иммунитет после перенесенного заболевания

Классификация вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи

острый вирусный гепатит А
острый вирусный гепатит Е

Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи

острый вирусный гепатит В
острый вирусный гепатит Д
острый вирусный гепатит С

Вирусные гепатиты неустановленной этиологии

(международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)

Клиническая классификация ВГ

По длительности	Острый гепатит (до 3-х месяцев) Затяжной гепатит (до 6-и месяцев) Хронический гепатит (более 6 месяцев)
По форме	Бессимптомные формы	Иннапарантная (вирусоносительство) Субклиническая
	Манифестные формы	Типичная желтушная циклическая Типичная желтушная с холестатическим компонентом Атипичная желтушная (холестатическая) Атипичная безжелтушная
По характеру течения	Циклическое, острое
	Ациклическое	С обострениями С рецидивами
По тяжести течения	Легкое Среднетяжелое Тяжелое Фульминантное - сверхострое (0-7 суток после появления желтухи) - острое (8 -28 суток) - подострое (29 суток – 12 недель)
Характер патологич. процесса в печени	Цитолиз Цитолиз с холестазом Холестаз

---