Файл: Острые вирусные гепатиты З. И. Сулейменова Вирусные гепатиты.ppt

Варианты течения ОВГ

Иннапарантная форма - обнаружение маркеров ВГ при нормальных клинических и биохимических показателях
Субклиническая форма – наличие маркеров ВГ, изменение биохимических пробах печени при отсутствии клиники
Типичная желтушная циклическая форма – желтуха, цитолитический синдром, маркеры ВГ и четкое разграничение 3-х периодов болезни
Типичная желтушная с холестатическим компонентом – незначительная ферментемия, высокая билирубинемия, тенденция к повышению ЩФ, более продолжительный желтушный период
Атипичная желтушная – у больных пожилого возраста, желтуха интенсивная с зудом. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ, повышение ГГТП, умеренно ускоренная СОЭ и субфебрилитет в желтушном периоде.
Атипичная безжелтушная – нет желтухи. Клинические симптомы идентичны преджелтушному периоду. Наличие маркеров ВГ и повышение уровня АЛТ.


Безжелтушная форма встречается при всех ОВГ и , особенно, при хроническом течении

Варианты течения ОВГ

Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация вируса, он элиминируется (ГА, ГЕ – типично, ГВ, ГС, ГД – один из вариантов)
Острое прогредиентное течение – репликация вируса 1,5 –3 месяца. Исходы: выздоровление с санацией, хроническое течение (ГВ, ГС, ГД).
Обострение – ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей до полной санации организма
Рецидив – то же самое, но после полного выздоровления и нормализации всех показателей

Продолжительность периодов болезни ОВГ

Этиология ВГ	Инкубационный период	Периоды клинических проявлений		Восстановитель ный период
		Преджелтуш ный	желтушный
ВГА	7-50 дней	3-7 дней	7-15 дней	1-2 месяца
ВГВ	45 дней- 6 месяцев	1 день – 4 недели	3 -5 недель	6 месяцев и более
ВГС	До 12 -14 недель	7 -8 дней	1-2 недели	6 месяцев и более
ВГД	Коинфекция 1,5 – месяцев суперинфекция 1-2 месяца	7 дней – 4 недели	3-5 недель	6 месяцев и более
ВГЕ	14-50 дней	3 – 9 дней	1 – 6 недель	2 – 3 месяца

---

Варианты преджелтушного периода

Астеновегетативный (при всех ВГ)

слабость, снижение работоспособности, недомогание, быстрая утомляемость, разбитость, вялость, нарушение сна.

Диспептический (при всех ВГ, чаще при ГА и ГЕ)

снижение аппетита до анорексии, тошнота, позывы на рвоту, дискомфорт в эпигастрии. Понос или запор. Тяжесть и тупого характера боли в эпигастрии и правом подреберье.

Артралгический (ГВ,ГД, ГС)

упорные суставные боли, чаще по ночам, не снимаемые анальгетиками. Артритов нет.

Гриппоподобный (ГА, ГЕ)

повышается температура тела, катара верхних дыхательных путей нет.

Аллергический (ГВ, ГД, ГС) – 10% случаев.

Зудящая скарлатиноподобная, кореподобная или геморрагическая сыпь с различной локализацией и обильем.

Смешанный вариант

когда сочетаются 2-3 синдрома.

Клинико-лабораторная диагностика преджелтушного периода

Опорные симптомы преджелтушного периода
Изменение цвета мочи
Наличие уробилина в моче
Гепатомегалия
Решающие симптомы преджелтушного периода для постановки диагноза ВГ
Повышение уровня АЛТ, АСТ
Билирубинемия с определением прямой фракции
Маркеры ВГ

Характеристика желтушного периода

Желтушное окрашивание кожи и слизистых
Холурия
Ахолия кала
Гепатомегалия
Спленомегалия


Симптомы печеночной интоксикации

Слабость
Вялость
Анорексия
Отвращение к пище и запахам пищи
Тошнота
Рвота
Головная боль
Головокружение
Нарушение сна
Боли в эпигастрии и правом подреберье
Геморрагический синдром

Критерии тяжести желтушного периода ВГ

Легкое течение

интоксикация отсутствует или слабо выражена. Желтуха легкая. Величина ПИ в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л.

Среднетяжелое течение

характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. Пи снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.

Тяжелое течение

отмечается выраженная интоксикация, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза. ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45%, повышено содержание гамма-глобулинов.

---

Лабораторная диагностика ОВГ

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимические пробы печени

Тимоловая проба
Сулемовая проба
АЛТ, АСТ
Билирубин
Глюкоза

Коагуллограмма

ПИ
Время рекальцификации плазмы
Фибриноген
Тромботест

Содержание азотистых шлаков
Содержание общего белка и фракции
Маркеры ВГ
ПЦР

Интерпретация показателей ОАК и ОАМ

ОАК

ОВГ, типичное течение – лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. Показатели красной крови не меняются.

ОАМ

ОВГ, типичное течение – наличие желчных пигментов и конце преджелтушного и в желтушном периоде
Уробилирубинурия в преджелтушном периоде и на спаде желтухи в желтушном периоде

Интерпретация биохимических проб печени

Тимоловая проба

повышение показателя в 1,5- 2 раза при энтеральных гепатитах с начала заболевания. Нормальные показатели в начале заболевания при парентеральных гепатитах.

Сулемовая проба

при типичном течении показатели в пределах нормы. Снижение при тяжелом и фульминантном течении в сочетании с повышением показателя тимоловой пробы – как относительный показатель цитолиза.

АЛТ, АСТ

более высокие показатели при парентеральных гепатитах.

Билирубин

повышение непрямой фракции, как показатель цитолиза.

Глюкоза

снижение при цитолизе.

Общий белок и альбумин

снижение при фульминантном ВГ (ПЭ).

Интерпретация показателей коагуллограммы

ПИ

снижение при среднетяжелм, тяжелом и,особенно, фульминантном ВГ (ПЭ).

Время рекальцификации плазмы

удлинение в стадию гипокоагуляции ДВС-синдрома при тяжелом и фульминантном гепатите.

Фибриноген

увеличение в I-II стадии ДВС-синдрома и снижение при тяжелом и фульминантном ВГ (ПЭ).

Серологические маркеры ВГА

Антиген вируса (HAV) можно обнаружить в фекалиях до 1-2 дня после манифестации заболевания
Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV)

Указывают на острую инфекцию ВГА
Могут сохраняться 6 месяцев после заболевания
Исчезают в течение 3 месяцев у многих больных

Общие антитела к ВГА (anti-HAV)

Указывают на перенесенную инфекцию
Указывают на иммунитет к ВГА
У большинства сохраняются в течение жизни

Клинические особенности ВГА

Частота желтушных форм ГА в зависимости от возраста

---

Младше 6 лет - < 10%
6 -14 лет – 40-50%
старше 14 лет – 70 -80%

фульминантный ОВГА – редко холестаз – редко хронизация – нет
Чем старше пациент, тем тяжелее заболевание. Холестатический вариант

Вирус гепатита В (HBV)

ДНК полимеразаДНК


ДНК HBV


Внешняя липопротеиновая оболочка, содержащая поверхностный антиген HBsAg


Внутренний сердцевинный белок (HBcAg)


HBeAg


HBsAg

Серологические маркеры ВГВ

HBsAg – поверхностный антиген, определяется в сыворотке крови
Anti-HBsAT – антитела к HBsAg – показатель выздоровления, означают перенесенную в прошлом инфекцию и иммунитет к ГВ. Могут результатом введения иммуноглобулина или вакцинации.
HBcorAg – серцевинный антиген, не обнаруживается в сыворотке крови, только в ядре гепатоцита
Anti-HBcor – антитела к HBcorAg – наличие инфекции в прошлом (человек встречался с инфекцией)
IgM anti-HBcor – антитела Ig к HBcorAg – означают недавнюю инфекцию ГВ, определяются в течение 3-6 месяцев. Определяются и в периоде репликации ХВГВ.
HBeAg – гепатита В е-антиген – коррелирует с репликацией вируса ГВ. Означает высокую концентрацию HBV и высокую инфекциозность сыворотки
Anti-HBeAT – антитела к HBeAg- присутствуют в HBsAg-положительных сыворотках, означают низкий титр HBV. Сероконверсия HBe на antiHBe ни о чем не говорит в плане выздоровления.

Генотипы и подтипы HBV

генотип	подтип	распространение
A	adw2, ayw1	Европа, США,центральная Африка
B	adw2, ayw1	Тайвань, Япония, Индонезия, Китай, Вьетнам
C	adw2, adrq+, adrq-, ayr	Тайвань, Корея, Китай, Япония, Вьетнам
D	ayw2, ayw3	Средиземноморье, Индия
E	ayw4	Западная Африка
F	adw4q, adw2, ayw4	Центральная и Южная Америка
G	adw2	Франция, США

Stuyver et al 2000

Генотипы и клинический ответ

Генотип C связан с более выраженным поражением печени, чем генотип B1
Генотипы C и D связаны с меньшей частотой ответа на терапию
Генотипы A и B связаны с лучшей частотой ответа на терапию2


1.Kao et al 2002 2.Kao et al 2000

Особенности ОВГВ

Частота клинически манифестных форм ОГВ в зависимости от возраста

меньше 1 года - <1%
1-5 лет - 5-15%
> 5 лет – 30-50%

Фульминантный ГВ развивается в 1-2% случаев
Общая летальность при ОВГВ – 0,5 – 1%
Летальность при фульминантной ПЭ – 60-90%

---

Особенности ОВГВ

У 90% взрослых ОГВ излечивается
После клинического и серологического излечивания. На протяжении месяцев и лет в сыворотке крови и моноцитах, обнаруживается ДНК вируса
В среднем у 20% развивается ХГ, ЦП и высокий риск ГЦК в результате бессимптомного или малосимптомного ОГВ, но при упорно высоком содержание HBsАГ

Исход инфекции ОВГВ

инфекция


Бессимптомный ВГ


Симптомный ВГ


Хроническая инфекция


ЦП, ГЦК


«здоровый носитель»


Выздоровление, иммунитет


Выздоровление, иммунитет


ОВГВ → 5-10% ХВГВ → 1-30% ЦП → 3-22% ГЦК

Течение HBV болезни

Острая HBV инфекция


Хроническая HBV инфекция


Прогрессирующая печен. недостаточность


цирроз


ГЦК


смерть


Декомпенсированный цирроз


Фулминантный гепатит


15–40%*


2%


90–95% новорожденных


50% детей


5–10% взрослых


*Lok et al 2002


Вирус гепатита С


C


E1 / E2


РНК

Серологические маркеры ВГС

antiHCV-AT – антитела к вирусу ГС, единственный маркер ГС. Указывают на инфицированность вирусом ГС в 95% случаев. «Серологическое окно» - после инфицирования вирусом антитела появляются через 3 месяца.
Определение антител к неструктурным белкам HCV NS не являются определяющим в постановке диагноза ГС (ни ОГ, ни ХГ), не являются признаком ни интеграции, ни репликации вируса.
Иммуноферментный анализ (ИФА) - имеет достаточно высокий уровень ложноположительных результатов среди здорового населения
Подтверждающие тесты для выявления антиВГС

Применяются для подтверждения положительных результатов скрининга среди групп здорового населения

ПЦР (PCR) – для выявления ВГС-РНК

Особенности ОВГС

Клинически манифестные формы – 30-40% (20-30%)
Летальность низкая
Смертность от ХЗП – 1-5%

Течение ВГС

Инфицированность


Хронический гепатит


Цирроз печени


Летальность


Выздоровление


Стабильное состояние


Стабильное состояние


15-50%(?)


85-50%


80%


13 из 17


20%


4 из 17


Наблюдение за 100 пациентами в течение 30-40 лет


ХГС со стабильным состоянием проживут жизнь и погибнут от других заболеваний

Серологические маркеры ВГД

---