Файл: Основные методы исследования. Дополнительные методы исследования.docx

Лекция 15.Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.Синдром гепатомегалии. Гепатолиенальный синдром.

Основные методы исследования. Дополнительные методы исследования.

Цели лекции:

1.Уметь самостоятельно обследовать больных с патологией печени и желчевыводящих путей (проводить расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию поджелудочной железы, печени и желчного пузыря).
2.Освоить методики исследования желчи, фракционного дуоденального зондирования. Усвоить основные инструментальные и лабораторные методы исследования поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.
3.Уметь обнаружить при исследовании больного симптомы поражения гепатобилиарной системы, по клиническим признакам и патофизиологическим механизмам уметь определять патогенетический характер синдромов гепатомегалии, гепатолиенального синдрома.
План лекции:

1.    Основные методы исследования. Дополнительные методы исследования.

2.    Синдром гепатомегалии.

3.    Гепатолиенальный синдром.

Симптомы и диагностика острого панкреатита

Клиническая картина острого панкреатита определяется степенью морфологического изменения ткани поджелудочной железы, конкретных механизмов патогенеза болезни у данного пациента, реактивностью организма, полом и возрастом больного. Больные острым панкреатитом — люди работоспособного возраста — 30 — 60 лет, причем женщин, больных острым панкреатитом, в 2 раза больше, чем мужчин.
Развитию приступа болезни в 20 — 60 % случаев могут предшествовать продромальные явления: небольшие боли в животе, диспепсические расстройства. Скорее всего, эти явления относятся к больным, у которых имеет место обострение панкреатита.

На уровне участковой службы, службы скорой помощи диагностика острого панкреатита остается плохой; больного приводят в стационар с диагнозом — отравление, гастрит, прободная язва, холецистит, аппендицит, внематочная беременность, острая кишечная непроходимость.Нередко только выявление амилазурии обращает внимание врача на истинный диагноз. Ведущими клиническими признаками острого панкреатита являются опоясывающая 

---

боль в животе и неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Обнаружение повышенной активности амилазы в моче составляет третий симптом классической триады острого панкреатита, издавна известной врачам.

Боль в животе при панкреатите

•        Давящие, жгучие, сверлящие.

•        Усиливаются после еды.

•        Более выражены в положении лежа на спине.

•        Уменьшаются сидя с наклоном туловища вперед.

Боль при остром панкреатите может быть острой, сверлящей, пронизывающей, постоянной и приступообразной, изматывающей, мучительной, сильной до помутнения сознания. Нередко больные в поисках удобной позы, как будто несколько уменьшающей боль, занимают коленно-локтевое положение, имитируя позу больных с артериомезентериальной непроходимостью, либо застывают в положении на левом боку с поджатыми к подбородку коленями, как при прободной язве желудка.

Боль при остром панкреатите локализуется чаще всего в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует в левую половину шеи, левую руку и лопатку, как при стенокардии, либо в область между лопатками, как при рецидиве язвенной болезни. По мере прогрессирования процесса болезненность распространяется на весь живот, который вместе с тем остается мягким, чего не бывает, в частности, при прободении язвы. Уже много позже живот становится вздутым, причем это вздутие сначала располагается в эпигастральной области, затем распространяется на весь живот. Метеоризм обусловлен парезом желудочно-кишечного тракта, особенно поперечной ободочной кишки, наступающим рефлекторно и вследствие перехода воспалительного отека с поджелудочной железы на брыжейку.

Обследование живота

При аускультации живота часто отмечается «молчащий» паретичный кишечник. При пальпации живот оказывается болезненным и мягким.

Симптомы раздражения брюшины при остром панкреатите встречаются с неодинаковой частотой в зависимости от прогрессирования воспалительного процесса. Наиболее часто они встречаются при деструктивных процессах, при образовании в брюшной полости экссудата, часто геморрагического, содержащего ферменты поджелудочной железы, что и вызывает раздражение брюшины. Появление экссудата связано с экстравазацией в брюшную полость богатой ферментами лимфы, образование которой при панкреатите повышено. Этому способствует и развивающееся при данном заболевании повышение портального венозного давления, воздействия на брюшину панкреатического сока, появляющегося в результате разрыва долек и мелких панкреатических протоков железы. Раздражение брюшины связано также с наличием под париетальной и висцеральной брюшиной жировых некрозов и кровоизлияний.

---

Симптомы острого панкреатита по авторам

Симптом Тужилина сосудистые аневризмы, возникающие вследствие

протеолиза при обострении хронического панкреатита.

Симптом Каллена жёлтый цвет кожи в зоне шириной в два с половиной поперечных пальца, окружающей пупок. Признак острого панкреатита.

Симптом Грея Тернера наличие синюшных пятен на коже боковых отделов живота.

Экхимозы- кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, диаметр которого обычно превышает 3 мм. Местное токсическое повреждение сосудов.

 

 

Частым признаком острого панкреатита является симптом Керте — поперечная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, соответствующее проекции поджелудочной железы. Встречается он с различной частотой — от 20 до 83 %.

В 45 % случаев встречается симптом Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Если при этом имеется иррадиация в левую лопатку (симптом Кача — Мейо-Робсона), то это указывает на поражение хвостового отдела поджелудочной железы.

При диагностике острого панкреатита имеет значение определение пульсации брюшной аорты над пупком, которая исчезает от сдавления аорты отечной железой (симптом Воскресенского). Этот симптом встречается в 60 т-85 % наблюдений. Пульсация брюшной аорты может не определяться при опухолях поджелудочной железы, у тучных лиц, при метеоризме или напряжении передней брюшной стенки.

Известное значение в клинике и диагностике заболевания имеют симптомы Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз лица, сочетающийся с болями в животе и признаками раздражения брюшины; Галштедта;— цианоз кожи живота; Турнера — цианоз боковых поверхностей живота; Лагерлефа — общий цианоз лица и конечностей; Девиса — цианоз живота, петехии на ягодицах и буроватая окраска кожи ниже ребер сзади; Гюллена -1- желтушность вокруг пупка. Частота и значимость всех этих симптомов невелика, встречаются они в 2 — 45 % от всех наблюдений. Выражены эти симптомы при тяжелых формах панкреатита, сопровождающихся резкими сосудистыми расстройствами.

Вторым после болевого синдрома при остром панкреатите являются диспепсические расстройства — рвота, отрыжка, тошнота, метеоризм, задержка стула и газов.

Рвота при панкреатите

Рвота — постоянный симптом острого панкреатита. Она встречается у 80 —90 % больных. Как правило, рвота наступает вскоре после появления болей и реже предшествует им.

---

Вначале приступа рвота бывает малыми количествами, затем она становится многократной, изнуряющей, неукротимой, не приносящей облегчения больным. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизь и желчь. Реже рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», иногда содержат примесь крови, и реакция Грегерсена бывает положительной. Частая рвота приводит к гипохлоремии.

Вначале рвота носит рефлекторный характер. В дальнейшем она связана с парезом желудочно-кишечного тракта и распространением отека на чревное сплетение и корень брыжейки. При этом при прогрессировании воспалительного процесса в поджелудочной железе особенно нарушается функция поперечной ободочной кишки. Появляются признаки динамической кишечной непроходимости, отрыжка, сменяющаяся икотой, вздутие живота, задержка стула.

Высокая температура

Температура тела в начале заболевания острым панкреатитом у большинства бывает нормальной или субфебрильной. Повышение ее наступает в последующие дни, что свидетельствует о присоединении инфекции и появлении осложнений. Иногда появляется озноб.

Изменения кожи

У больных с тяжелым течением острого панкреатита наблюдаются изменения со стороны кожи и слизистой оболочки лица. Бледный, синюшный или желтушный цвет лица наблюдается у 40 % больных. Желтушность склер отмечается у 15 % пациентов.

При остром панкреатите, как и при других острых заболеваниях органов брюшной полости, практически все системы вовлекаются в патологический процесс.

Пульс, давление

Различные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде кожных сосудистых изменений щ это экстравазаты, локальный отек кожи.

Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, переходящая в тахикардию. Брадикардия связана с воздействием продуктов распада на нервные окончания блуждающего нерва, а тахикардия есть результат токсического воздействия на организм всасываемых продуктов распада железы. Более постоянной и закономерной является тахикардия. При прогрессировании заболевания и появлении панкреонекроза пульс становится частым (до 120—140 ударов) и слабого наполнения.

Артериальное давление в начале заболевания может повышаться, что характерно для других острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Объясняют временную артериальную гипертензию спазмом сосудов почек. При тяжелой форме панкреатита, протекающего с осложнениями, наоборот, развивается коллапс, который характеризуется цианозом, липким потом, похолоданием конечностей, появлением нитевидного пульса и падением давления.При остром панкреатите отмечаются изменения со стороны сердца. Жалобы больных — на боли в левой половине грудной клетки; выявление ослабленных сердечных тонов и тахикардии вынуждает дифференцировать 

---

острый панкреатит от инфаркта миокарда.

Ухудшение функции миокарда проявляется на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и R, комплекса и изменения интервала РQ.

Все эти изменения имеют рефлекторный характер, стихание острого процесса приводит к улучшению электрокардиографических показателей, обострение процесса в железе — к их ухудшению. Обратимость этих проявлений свидетельствует о рефлекторном характере кардиографических изменений.

Важным фактором нарушения гемодинамики при остром панкреатите является снижение ОЦК — гиповолемия.

Большое значение в развитии гемодинамических нарушений при остром панкреатите имеют и электролитные нарушения, особенно выраженные при многократной рвоте.

Если сердечно-сосудистая система отражает тяжесть изменений в поджелудочной железе, то дыхательная система нередко вторично вовлекается в патологический процесс. Прежде всего вовлекается диафрагма, в результате затрудняется ее экскурсия. Высокое стояние диафрагмы приводит к поверхностному, частому дыханию. В плевральных полостях появляется выпот, чаще в левой стороне. В 7 % случаев в легких появляются хрипы, что указывает на возможность возникновения пневмонии уже к моменту госпитализации. Легочные осложнения среди оперированных больных встречаются от 15 до 35 %.

Поражение внутренних органов — почек, мозга

Характерны для острого поражения поджелудочной железы изменения почек, которые связаны с токсическим поражением органа. При этом наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения в клубочках и канальцах.

Развитие острого панкреатита сопровождается нарушениями со стороны центральной нервной системы. Описаны психические расстройства — бред, галлюцинации, потеря ориентации. Психические нарушения возникают чаще у алкоголиков на 2 —3-й день заболевания и бесследно проходят после разрешения болезни. Известны наблюдения, когда больные острым панкреатитом поступают с психозами и в течение длительного времени, при интенсивном комплексном лечении, не выходят из психического расстройства.

Данные анализов при остром панкреатите

Учитывая относительную скудность клинических симптомов, при остром панкреатите приобретают определенное значение лабораторные методы диагностики.

Большинство лабораторных методов исследования не являются патогномоничными для острого панкреатита. Низкие цифры гемоглобина, ниже 96,0 г/л, отмечаются у 5 % больных, свыше 128,0 г/л — у 23 %. По мере нарастания интоксикации развивается 

---