Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса, а также при переходе в распространенный перитони

27. Акушерский перитонит. Клиника. Диагностика . Принципы лечения.

I вариант. Ранний перитонит. Происходит вследствии проникновений инфекций через рану из матки из–за хориоамнионита. Проявления АП (акушерский перитонит) наблюдаются уже на 1–2 сутки после операции:

• Операция на фоне инфекции, в виде хориоамнионита;

• Отмечается повышение t тела (38–39°С);

• Тяжелый интоксикационный синдром;

• Выраженная тахикардия (120–140 удмин);

• Гипертермия;

• Энцефалопатия (за счет отека головного мозга, которая проявляется эйфорией, адинамией или заторможенностью);

• Парез кишечника (отсутствие перистальтики, вздутие живота, симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженные);

• Реактивная фаза недостаточно выражена. Быстро развивается токсическая фаза;

• Ухудшается общее состояние, стойкий парез кишечника, язык сухой, рвота с примесью большого количества зелёных масс, затем геморрагическая гиповолемия, тахикардия, бурное развитие СШ (септический шок);

• Defans musculorum abs. Развивается СШ (септический шок), нарастает сердечно–легочная и почечная недостаточность.

II вариант. Встречается у 17%, начинается на 3–4 день. Возникает при развитии эндометрита в послеоперационном периоде. На фоне нарушения барьерной функции кишечника при парезе кишечника. Перерастяжение стенки кишки, застой кишечного содержимого создают условия для проницаемости микроорганизмов через стенку кишки.
Источником инфицирования брюшной полости может быть также повышенная проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий вследствии пареза

Ведущий симптомы:

• Состояние относительно удовлетворительное, рано появляется парез кишечника.

• Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот мягкий, defans musculorum abs.

• Характерна возвратность симптомов.

• Субфебрилитет (t тела 37,4–37,6°С).

• Парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость.

• Периодическая жажда.

• Умеренная тахикардия.

• Плохое отхождение газов.

• Нарастает общая слабость, одышка, анемия, парез, может быть жидкий стул (септические поносы).

• К 7–9 дню – стойкая паралитическая непроходимость (а также симптомы АП (акушерский перитонит)).

• При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3–4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.

III вариант. Поздний АП (акушерский перитонит). Появляется на 4–9 сутки (наблюдается у 55%). Причина перитонита – несостоятельность швов на матке. Состояние до 4 суток может быть стабильным, Но сохраняется повышенная температура, потом появляется болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), тахикардия, симптом Щеткина – Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, слегка напряжение мышц живота. После несколько дневной продолжительностью подобного симптомокомплекса формируется диффузный разлитой АП (акушерский перитонит), который сопровождается симптомами интоксикации и пареза кишечника.

• Чаще всего это связано с инфекцией, реже – с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость.

• Клиника появляется рано. С первых суток нарастают признаки АП (акушерский перитонит). Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа и слева.

• Отмечается скудность выделений из матки.

• Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота.

• При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает.

• Интоксикация быстро нарастает.

Реактивная фаза АП (акушерский перитонит) (в первые 24 часа):

• Компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии (отмечается рвота, двигательная возбудимость, мышечный дефанс, тахикардия до 120 удмин).

• Общее состояние относительно удовлетворительное (средней тяжести).

• Умеренный парез кишечника.

• Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза АП (акушерский перитонит) (через 24 часа от начала заболевания, длительность 2–3 суток):

• Нарастают признаки интоксикации

• Нарушаются обменные процессы

• Гипопротеинемия

• Значительно повышаются КФ (кислая фосфатаза) и ЩФ (щелочная фосфатаза)

• Нарастает лейкоцитоз

Терминальная фаза АП (акушерский перитонит) (через 48–72 часа):

• Более глубокий характер изменений.

• Преобладают симптомы поражения ЦНС.

• Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные, язык сухой.

• Нарушается моторная функция кишечника.

• Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо, кишечные шумы не прослушиваются.

• Угнетение активности ферментов.

Диагностика АП (акушерский перитонит)

Методы диагностики (кроме клинических симптомов) АП (акушерский перитонит)

Методы диагностики АП (акушерский перитонит) складывается из следующих:

• Динамическое почасовое наблюдение за больной.

• Проверяется состояние стенок матки (УЗИ), можно обнаружить:

– скопление сгустков крови в матке, лохи;
– умеренная инфильтрация в области шва;
– спазмированный цервикальный канал;
– гематометра;
– лохиометра;

• ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия).

• Развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов, появлением анизо– и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ (55–70 мм /ч).

• Моча – почечный синдром, так как из–за интоксикации происходит нарушение функции почек – снижение почасового диуреза (в норме 50–60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты – 10–15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто АП (акушерский перитонит) сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело, интерпретировать результаты.

• Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г /л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени: повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

Лечение:

Оперативное лечение. Целью операции при акушерском перитоните является удаление источника инфекции - инфицированной матки и дренирование брюшной полости. Матку необходимо удалять вместе с маточными трубами. Удаление яичников(а) оправдано лишь при наличии пиовара или тубоовариального гнойного образования.

К техническим особенностям выполнения операции относятся:

• аспирация патологического выпота из брюшной полости (удаление экссудата при дренировании необходимо, так как в нем содержится большое количество биологически активных веществ, которые обусловливают нарушение микроциркуляции, системы гемостаза);

• восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза (разделение спаек тупым и острым путем);

• ревизия органов брюшной полости;

• трансназальная интубация тонкой кишки зондом при обширном спаечном процессе для предотвращения кишечной непроходимости;

• тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, озонированный изотонический раствор хлорида натрия, гипохлорит натрия);

• зашивание передней брюшной стенки отдельными швами через все слои в два этажа (брюшина - апоневроз и подкожная жировая клетчатка - кожа) для профилактики развития послеоперационной эвентерации и грыж;

• дренирование брюшной полости; основные дренажи (2) всегда вводят трансвагинально, дополнительно к ним, трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных и эпигастральных областях к местам наибольшей деструкции проводят 2-3 дополнительных дренажа.

Инфузионная и детоксикационная терапия.

В рамках инфузионно-трансфузионной терапии выполняют целый ряд лечебных мероприятий.

• Детоксикационную терапию проводят методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. Для выполнения этой процедуры используют кровезаменители направленного действия и растворы со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

• Терапию начинают с введения растворов коллоидов 400-1000 мл/сут (реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %, альбумин и СЗП), которые улучшают реологические свойства крови, снижают патологическую проницаемость сосудистой стенки для белка и воды.

• Введение гемодеза обусловливает связывание и выведение токсинов из организма, увеличивает диурез и лимфоток.

• Применение свежецитратной крови, эритроцитной массы устраняет анемию и гипоксию, стимулирует защитные функции организма.

• Использование растворов плазмы, протеина и альбумина способствует детоксикации, улучшению реологических свойств крови, устранению нарушений белкового обмена и ОЦК, восстановлению гемодинамики.

• При тяжелом течении заболевания большие количества жидкости (до 4-6 л) вводят при одновременном применении форсированного диуреза. Для этого используют 1000 мл кристаллоидов, 500 мл 3 % раствора гидрокарбоната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем 20 мг лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра введенной жидкости, далее 1000-1500 мл белковых препаратов (альбумин, плазма, аминокислоты) с почасовым учетом диуреза.

• Устранение реологических нарушений и коррекция коагуляционных свойств крови. На фоне выраженной интоксикации и глубоких нарушений обменных процессов развиваются процессы гиперкоагуляции и возрастает опасность тромбозов и тромбоэмболии. Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и предотвращения ДВС-синдрома используют антикоагулянты, антиагреганты, вазоактивные препараты под контролем за состоянием системы гемостаза.

Средняя суточная доза гепарина составляет 10 000 ЕД в сутки. Гепарин не только оказывает антикоагулянтное воздействие, но также обладает способностью повышать иммунологическую реактивность и благоприятно воздействовать на местные воспалительные процессы. Более эффективно назначение НМГ: фраксипарина по 0,3 мл 1 раз в сутки, клексан в дозе 0,2 мл 1 раз в сутки.

• Устранение нарушений водно-электролитного обмена и восстановление кислотно-основного состояния. При метаболическом ацидозе рекомендуется введение 4 % раствора гидрокарбоната натрия в количестве 150-200 мл или буферных растворов.

• При гипокалиемическом алкалозе показано введение растворов, содержащих калий (4 % раствор хлорида калия). Суточная доза не должна превышать 6-12 г. Препараты калия вводят под строгим контролем его содержания в сыворотке крови.

• Нормализация показателей гемодинамики и объема циркулирующей крови. Для решения этой проблемы применяют сердечные гликозиды, кортикостероиды, АТФ, кокарбоксилазу и трен-тал. Назначают преднизолон в суточной дозе 90-120 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней.

• Устранение нарушений в иммунной системе организма. Стимуляция неспецифических защитных сил организма заключается в применении растворов иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин, нормальный человеческий иммуноглобулин), интерферона и его индукторов (циклоферон).

Антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии целесообразно лишь на фоне инфузионного и общеукрепляющего лечения путем внутривенного их введения. Антибактериальную терапию проводят одновременно двумя-тремя препаратами, желательно с учетом чувствительности микрофлоры. В комбинацию антибиотиков необходимо включать цефалоспорины (кефзол, фортум, цефамезин, клафоран), аминогликозиды (гентамицин), антибактериальные препараты группы нитроимидазола, эффективные в отношении анаэробной флоры (трихопол, тинидазол, метрогил). Лечение проводят максимальными разовыми и суточными дозами антибиотиков. Продолжительность терапии 7-10 дней.

Учитывая возможность возникновения дисбактериоза кишечника, кандидоза слизистых оболочек на фоне приема массивных доз антибиотиков, в комплекс терапии необходимо включать применение эубиотиков (бифидумбактерин и лактобактерин) и противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, дифлукан, амфотерицин В).

В течение 12-20 ч по клиническим признакам можно установить эффективность антибактериальной терапии. Особенно показательны в этом смысле уменьшение тахикардии, стабилизация артериального давления, ликвидация несоответствий между частотой пульса и температурой тела, улучшение сна и аппетита. При необходимости длительного применения антибиотиков через 7-8 дней их меняют.

Синдромная терапия гиповолемического шока, легочной, сердечной, почечно-печеночной недостаточности, устранение нарушений функции ЦНС.

• При развитии легочной недостаточности пациентка переводится на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Контроль ЦВД позволяет выявить нарастающую легочную гипертензию и провести профилактику отека легких.

• Лечение гепаторенального синдрома включает использование всех методов детоксикации (гемо-сорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ).

28. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Тактика ведения.

Предлежание плаценты (ПП) (placenta praevia) – (от лат. placenta – плацента, previa – pre перед, via жизнь) это патологическое расположение (прикрепление) плаценты в нижних отделах матки по любой стенке, полностью или частично прикрывая наружный зев. 

Клиническая картина. 

• Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце 2—3 триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотече­ние. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока. 

• Интенсивность кровотечения может быть различной, она зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов матки. 

• Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка остается безболезненной во всех отде­лах, ее тонус не меняется. 

• С началом родовой деятельности одним из факторов появления крово­течения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в ниж­нем полюсе плодного яйца, которые удерживают край плаценты, и она не следует за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек способствует устранению их натяжения, плацента перемеща­ется вместе с нижним сегментом, и кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором оста­новки кровотечения при непол­ном предлежании плаценты может быть ее прижатие опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопро­извольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки. 

• Общее состояние беременной при предлежании плаценты опре­деляется величиной кровопотери. Необходимо учитывать и кровь, которая может скапливаться во влагалище (до 500 мл). 

• Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия.

Диагностика. Основным методом диагностики как предлежания плацен­ты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод — трансваги­нальная эхография.  К клиническим признакам предлежания плаценты относятся: