Файл: Послеродовые гнойносептические заболевания.pptx

Инфузионно-трансфузионная терапия (крахмал, декстраны, кристаллоиды);
Нормализация микроциркуляции жизненноважных органов и систем;
ИВЛ по показаниям;
Эфферентные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция и др.).

Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде системного воспаления (ССВО) на инфекцию различной природы.

Код по МКБ-10

О85 Послеродовой сепсис.

Этиологическая структура сепсиса

Колонизация

Микробиологическое событие

Инфекция

Микробиологическое событие +

Местная воспалительная реакция

Сепсис

Микробиологическое событие +местная воспалительная реакция +системная воспалительная реакция (ССВО)

Тяжелый сепсис

Микробиологическое событие +

Местная воспалительная реакция + ССВО+

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

Септический шок

Микробиологическое событие +

Местная воспалительная реакция + СВВО+

Синдром полиорганной недостаточности + гипотензия

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
Наличие системной воспалительной реакции (ССВО);

3. Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов IL -1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли -TNF).

Классификация сепсиса

Признаки	Форма и фазы развития
По наличию очага	-Первичный -Вторичный (при наличии первичного очага)
По локализации первичного очага	Хирургический, акушерско-гинекологический, урологический и др.
По клиническому течению	Молниеносный, острый, хронический, септический шок

Классификация сепсиса

Признаки	Форма и фазы развития
По возбудителю	1. Вызванный аэробной флорой: -грамположительный (стафилококковый, стрептококковый); -грамотрицательный (колибациллярный, синегнойный, протейный). 2. Вызванный анаэробной флорой: клостридиальный; неклостридиальный.
По фазам развития	1. Начальная фаза сепсиса; 2. Септицемия; 3. Септикопиемия.

Общие критерии (гипертермия, температура тела выше 38,3°C, гипотермия, температура тела ниже 36°C, ЧСС>90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона), тахипноэ, нарушение сознания, необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч), гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета. Критерии воспаления (лейкоцитоз >12´109/л, лейкопения <4´109/л, сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов, содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных отклонений от нормы, содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных отклонений от нормы).

Диагностические критерии сепсиса:

Гемодинамические критерии (артериальная гипотензия: САД<90 мм рт. ст., АДср <70 мм рт. ст., или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых), или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы, сатурация SvO2>70%, сердечный индекс >3,5 л/мин/м2.

Критерии органной дисфункции (артериальная гипоксемия PaO2/FiO2<300, острая олигурия<0,5 мл/кг ´ ч, повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %), нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5; тромбоцитопения <100´109/л, гипербилирубинемия >70 ммоль/л, парез кишечника (отсутствие перистальтики).

Показатели тканевой гипоперфузии (гиперлактатемия >1 ммоль/л, симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей).

Система органов	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД < либо = 90 мм.рт.ст. или среднее АД < либо = 70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система	Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального.
Печень	Увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы.

Критерии органной дисфункции при сепсисе

(Baue A. et al., 2000)

Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue A. et al., 2000)

Система органов	Клинико-лабораторные критерии
Свертывающая система крови	Число тромбоцитов < 100000/мл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней, или увеличение протромбинового времени больше нормы.
Метаболическая дисфункция	PH < либо = 7,3, дефицит оснований > либо = 5,0 мЭк/л, лактат плазмы крови в 1,5 раза больше нормы.
ЦНС	Менее 15 баллов по шкале ком Глазго.
Дыхательная система	РаО/FiO < либо = 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения искусственной ВЛ.

Борьба с инфекцией и интоксикацией

Нормализация функций жизненно важных органов и систем

Активизация защитных сил организма

Воздействие на очаг инфекции

Принципы лечения сепсиса

Матка

Мастит, гнойник промежности

Неэффективность терапии 2-3 суток

Хирургическое вмешательство

Гистерэктомия с маточными трубами

Эвакуация гноя, иссечение некротизированной ткани

Ликвидация очага инфекции

Антибактериальная терапия сепсиса

Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры;
Обязательно применение препаратов метронидазола (в/в);
Антибиотики назначаются в максимальных дозах;
Показана комбинация двух и более антибиотиков с разным спектром действия и с одним из химических антисептиков;
Посевы крови повторяют каждые 5-7 дней;
Сочетают местный (внутриматочный, внутрибрюшинный) и общие (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный) пути введения антибиотиков;
Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Инфузионно-трансфузионная терапия сепсиса

Проводится с целью:

Проводится под контролем функции почек и коллоидно-осмотического давления крови (не ниже 14 мм рт. ст.).

В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе высокого риска развития послеродовых инфекционных заболеваний или уже заболевших, и проводят соответствующие профилактические и лечебные мероприятия.
В родах необходимо предупреждать развитие длительного безводного периода, ограничивать число влагалищных исследований, проводить раннюю полноценную обработку разрывов мягких тканей родовых путей.
При высоком риске инфицирования после проведения акушерских операций назначают антибактериальную терапию.

Профилактика акушерско-гинекологического сепсиса:

Септический шок

Клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет собой фазово развивающийся патологический процесс адаптивного характера

, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции и характеризующийся острым снижением обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях и органах с нарушением их функции и структуры.

Распространенность

3-15% случаев послеродовых

и послеабортных септических

заболеваний

Летальность от 20 до 80%

Причины:

Грам- (кишечная палочка, протей,

клебсиелла, синегнойная палочка) и

Грам+ (энтерококки, стафилококки, стрептококки)

микроорганизмы, анаэробы, риккетсии,

вирусы, простейшие, грибы

Снижение

резистентности

организма

Возможность

для проникновения

возбудителя или

токсинов в

кровоток

Септический шок

Очаг инфекции при септическом шоке

Наличие в матке сгустков

крови и остатков плодных оболочек,

плацентарной ткани;

Особенности кровообращения

беременной матки;
Изменение гормонального

Гомеостаза;
Состояние физиологического

транзиторного иммунодефицита;
Гиперлипидемия;
Аллергизация беременных.

Гнойный

мастит

Пиелонефрит

(при нарушении

пассажа мочи)

Молочная

железа

Почки

Матка

Механизм развития септического шока

Токсины

Эндотелий капилляров

Тканевой

тромбопластин

Активация

системы

комплемента

Лейкоциты

Тромбоциты

Тучные клетки

Вазоактивные

пептиды

Вазоплегия

Снижение АД

ДВС - синдром

Фактор III

Клинические проявления:

Гипертермия выше 38°С после хирургического вмешательства;
Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния;
Эритродермия;
Поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища);
Артериальная гипотония: систолическое АД < 90 мм рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания.

Клинические проявления:

Синдром полиорганной недостаточности

Желудочно-кишечный тракт

ЦНС

Почки

Печень

Кровь

Легкие

Сердечно-сосудистая система

Степени тяжести шока

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Сознание сохранено;

Кожа и слизистые

бледные;

Реакция зрачков

на свет сохранена;

Пульс ритмичный,

учащен;

сАД 100-90 мм рт. ст.

дАД 60 мм рт. ст.

Сознание затуманено;

Реакция зрачков

на свет слабая;

Кожа бледная,

холодная;

Дыхание учащено,

ослаблено;

Пульс частый,

слабого наполнения.

сАД 85-75 мм рт. ст.

дАД 50 мм рт. ст.

Сознание спутано;

Реакции зрачков

на свет нет;

Пульс частый,

нитевидный;

Кожа бледная

или цианотичная,

липкий пот;

сАД 70 мм рт. ст. и ниже

дАД 30 мм рт. ст.

Дыхание ослабленное

или периодическое.

0,7-0,8

0,9-1,2

1,3 и выше

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови;

Гемостазиограмма

Биохимический

Общий

УЗИ

ЭКГ.

Лечение септического шока

внутривенная катетеризация;
введение носового или эндотрахеального катетера;
катетеризация мочевого пузыря.

При шоке I

1000-1500 мл

Объем

При шоке II

2000-2500 мл

При шоке III – 3500-5000 мл

Состав

Производные крахмала и декстраны

Белковые препараты 400 мл 5-10% альбумина

СЗП, Глюкоза 10%, 40% 300-500 мл

Гемотрансфузия (по показаниям)

Кристаллоидные растворы

Инфузионная терапия

Целевые значения

Гематокрит не более 30%

почасовой диурез более 30 мл

ЦВД 50-100 мм рт. ст.

Лечение септического шока

Лечение сепсиса +

Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон);
Гепарин и его низкомолекулярные аналоги (фраксипарин, клексан);
Парентеральное питание;
Оксигенотерапия;