Файл: Остановка кровотечения. Острая кровопотеря.doc

Знать: клинические признаки различных видов кровотечений, патофизиологию и клинику острой кровопотери, принципы ее лечения, классификацию и общие принципы применения кровозаменителей.

Уметь: оказывать первую помощь на догоспитальном этапе при различных видах кровотечений.

Иметь представление о способах окончательной остановки кровотечений, интенсивной терапии острой кровопотери и ее осложнений.

Место занятия

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

План и расчет времени

Вопрос	Время (мин.)
Классификация кровотечений, клинические особенности групп	20
Временная остановка наружных кровотечений	15
Первая помощь при внутренних кровотечениях	15
Методы окончательной остановки кровотечений	15
Химические и биологические метод остановки кровотечений	20
Патофизиология и классификация острой кровопотери	60
Принципы лечения острой кровопотери	30
Кровезаменители	30
Подведение итога занятия, ответы на вопросы	5
ИТОГО	210

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Определение и классификация кровотечений.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенки в ткани, полости организма, во внешнюю среду.

1.Анатомо-физиологическая классификация — по источнику кровотечения:

артериальное,
венозное,
капиллярное (паренхиматозное)
смешанное.

В типичном случае при артериальном кровотечении рана находится в проекции крупного сосудисто-нервного пучка; изливающаяся кровь имеет ярко-красный (алый цвет), бьет сильной пульсирующей струей. В силу большого давления крови кровотечение самостоятельно не останавливается. Темп кровопотери большой, что не позволяет реализоваться компенсаторным механизмам и быстро приводит к смерти.

Однако все изложенные признаки артериального кровотечения наблюдаются не всегда: так, при глубоких ранах с узким, извилистым раневым каналом пульсирование струи крови может отсутствовать; при тяжелой гипоксии (например, в результате асфиксии) кровь, содержащая мало кислорода, будет не алой, а темно-вишневой, как венозная. При наличии рваных, размозженных ран, отрывах конечностей артериальное кровотечение может остановиться самостоятельно за счет спазма мышечной оболочки сосуда, вворачивания внутрь интимы сосуда, выделения большого количества тканевого тромбопластина.

При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает ровной струей. Лишь иногда отмечается слабая пульсация струи крови в результате соседства поврежденного сосуда с пульсирющим артериальным стволом или в такт дыханию, за счет присасывающего действия грудной клетки.

Имеются существенные клинические различия между кровотечениями при повреждении глубоких (крупных, магистральных) и поверхностных (подкожных) вен. Кровотечения при повреждении магистральных вен являются не менее, а иногда и более опасными, чем артериальные, поскольку:

быстрее приводят к падению давления в устьях полых вен, что сопровождается снижением силы сердечных сокращений (рефлекс Бейн-Бриджа);
могут приводить к воздушной эмболии, которые особенно часто развиваются при повреждении вен шеи, интраоперационном повреждении полых вен;
вены, в отличие от артерий, имеют слабо развитую мышечную оболочку, и темп кровопотери почти не уменьшается за счет спазма сосуда.

Кровотечения из поврежденных подкожных вен, как правило, менее опасны, поскольку темп кровопотери значительно ниже, практически отсутствует опасность воздушной эмболии, при повреждении стенки сосуда и снижении артериального давления подкожные вены спадаются, и кровотечение имеет тенденцию к самостоятельной остановке.

При капиллярных кровотечениях кровь равномерно выделяется по всей поверхности раны. Такое кровотечение наблюдается при повреждении любой васкуляризированной ткани (лишь немногие ткани не имеют собственных сосудов: хрящ, роговица, твердая мозговая оболочка). Капиллярные кровотечения обычно останавливается самостоятельно.

Клиническое значение имеют капиллярные кровотечения при большой площади раневой поверхности, нарушениях свертывающей системы крови и повреждении богато васкуляризированных внутренних органов и тканей (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, легких). Такие кровотечения, как правило, самостоятельно не останавливаются. Поскольку перечисленные органы в основном состоят из паренхимы, они получили название паренхиматозных. Кровотечения при их повреждении также называют паренхиматозными.

Массивными капиллярными кровотечениями сопровождаются переломы костей, особенно губчатых. Большую часть внутрикостных сосудов составляют вены, поэтому кровотечения при повреждении кости занимают промежуточное положение между капиллярными и венозными. Стенки кровеносных сосудов в костной ткани фиксированы в гаверсовых канальцах, и сосуды при повреждении не спадаются. Кровотечение останавливается только тогда, когда вокруг поврежденной кости образуется гематома, давление крови в которой равно капиллярному.

Смешанными называют кровотечения при наличии одновременно нескольких источников: ранении артерии и вены, крупного сосуда и паренхиматозного органа. Особенно часто встречается сочетанное повреждение артерии и вены, идущих рядом в составе одного сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов различных видов кровотечений, при чем на этапе первой помощи не всегда можно достоверно определить источник и характер кровотечения. В таких случаях следует действовать по принципу «наибольшей опасности»— см. раздел «Временная остановка наружных кровотечений».

2.Классификация по характеру повреждения стенки сосуда.

В результате травмы сосуда — hemorrhagia per rexin (кровотечение через разрыв).
В результате повышенной проницаемости сосудистой стенки при отсутствии макроскопических изменений — hemorrhagia per diapedesin (кровотечение через пропотевание).
В результате разрушения сосуда патологическим процессом в самой сосудистой стенке (изъязвление атеросклеротической бляшки) или воспалительным процессом рядом с сосудом (гнойная рана, язва желудка, абсцесс легкого, панкреонекроз, распадающаяся опухоль) — hemorrhagia per diabrosin (кровотечение через разъедание).

Как правило, наличие деструктивного процесса рядом с сосудом позволяет прогнозировать развитие кровотечения и своевременно предпринять меры по его предупреждению или подготовиться к его экстренной остановке. Например, при наличии на конечности гнойной раны рядом с крупным сосудом рекомендуется выше раны наложить 1-2 тура кровоостанавливающего жгута, не затягивая его. При развитии кровотечения его можно будет быстро остановить, затянув жгут. Иногда кровотечение per diabrosin развивается неожиданно. Авторы наблюдали два случая кровотечений из дуги аорты при пенетрации в нее язвы трахеи у молодой больной с деструктивной пневмонией и при пенетрации в пищевод изъязвления атеросклеротической бляшки аорты у больного старческого возраста. Оба эти пациента погибли в лечение считанных минут с момента развития кровотечения. Диагнозы были установлены только на вскрытии.

3.В зависимости от места излияния крови кровотечения делятся на:

наружные,
внутренние
скрытые.

Наружные кровотечения — кровь выделяется через рану кожи или наружных слизистых во внешнюю среду. Кровотечение из носа (epitaxis), маточное циклическое (menorragia, mensis) и ациклическое (metrorragia) кровотечение, геморроидальное кровотечение (haemorrhoe) также принято относить к наружным.

При скрытых наружных кровотечениях кровь сначала скапливается в сообщающихся с внешней средой полостях, а затем выделяется наружу, часто в измененном виде. Типичным примером являются кровотечения в просвет органов желудочно-кишечного тракта: при желудочном кровотечении кровь сначала скапливается в просвете желудка, а затем выделяется наружу в виде кровавой рвоты (haematomesis) или в виде рвоты "кофейной гущей" (гемоглобин под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин), либо в виде дегтеобразного стула (melena).

При низком темпе кровопотери выделяющуюся наружу кровь можно обнаружить только с помощью специальных лабораторных (реакция Грегерсена на «скрытую» кровь) или инструментальных (эндоскопических) методов.

Кроме кровотечений в просвет органов желудочно-кишечного тракта скрытыми наружными можно считать кровотечения в просвет трахео-бронхиального древа и в мочевые пути (haematuria).

Внутренние кровотечения — кровь изливается:

1.) в полости тела:

в полость черепа (haemorrhagia cerebri);
в полость сустава, скопление крови в полости сустава называется гемартрозом (haemartrosis);
в плевральную полость, скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом (haemоthorax);
в брюшную полость, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом (haemoperitoneum);
в полость перикарда, скопление крови в полости перикарда называется гемоперикардом (haemopericardium).

2.) в ткани:

в виде ограниченных скоплений крови — гематом (haematoma);
в виде пропитывания ткани.

Гематомы обычно образуются в более плотных тканях (ткани мозга, печени) или отграничиваются фасциальными футлярами (на конечностях). Более рыхлые ткани (жировая клетчатка, мышцы) пропитываются кровью.

По мере повышения давления в полости гематомы кровотечение останавливается, однако в дальнейшем может произойти разрыв ткани, отграничивающей гематому, и кровотечение рецидивирует. Такой механизм ранних вторичных кровотечений характерен для травм печени и селезенки (двухмоментные разрывы с развитием внутрибрюшного кровотечения).

Поскольку гематомы существуют достаточно долгое время, окружающие ткани превращаются в рубец, и гематома окружается соединительно-тканной капсулой.

С течением времени небольшие гематомы могут практически бесследно рассасываться. Более крупные гематомы обычно организовываются, т.е. замещаются волокнистой соединительной тканью и превращаются в рубец, который в дальнейшем иногда оссифицируется. На месте больших гематом могут образовываться кисты. Это происходит в том случае, если центральная часть гематомы подвергается аутолизу и рассасывается, а окружающие ее ткани, пропитанные кровью, превращаются в рубец.

Кроме того, гематомы могут нагнаиваться. При нагноении в ранние сроки, до образования прочной капсулы, гематомы превращаются во флегмоны, а при наличии прочной капсулы — в абсцессы.

Рыхлые ткани, пропитываясь кровью, могут вместить в себя значительные ее объемы. Так, забрюшинная жировая клетчатка при повреждении почки или переломе костей таза может вместить в себя до 2,5 — 3 литров крови; поврежденные мышцы при переломе диафиза бедренной кости поглощают до 1 литра крови.

Кровоизлияния в покровы тела также являются вариантом внутренних кровотечений. Для их обозначения приняты следующие названия: