ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 141
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
клинико-лабораторными показателями адекватности лечения острой кровопотери являются:
Из представленного списка видно, что полноценное лечение острой массивной кровопотерии требует совершенного лабораторного и инструментального обеспечения и должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Осложнения кровопотери обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотно-щелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и ситемах, что обуславливает развитие синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. По данным Я.А.Жизневского (1994) при вовлечении в процесс двух систем органов летальность составляет 30-40%, трех — 70-90%, четырех и более — 100%.
Наиболее часто развивается синдром «шокового легкого», в англоязычной литературе именуется «Респираторный дистресс синдром взрослых», РДСВ. Причинами его развития может являться не только собственно острая кровопотеря, но и инфузия большого объема кристаллоидных препаратов без должного количества коллоидов, удерживающих их в сосудистом русле. Морфологическим субстратом является нарастающий интерстициальный отек, приводящий к нарушениям альвеолярно-капиллярной диффузии газов, повышению сосудистого сопротивления малого круга и, как следствие, шунтированию легочного кровотока с развитием тяжелой гипоксии (Рис. 31). Возможен вариант с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отеком легких. Развиваться это осложнение может в 1-7 сутки после кровопотери. Клинически «шоковое легкое» проявляется нарастающими симптомами дыхательной и циркуляторной гипоксии. Физикальные и рентгенологические признаки напоминают развитие сначала мелкоочаговой, затем — сливной пневмонии. Лечение «шокового легкого» должно проводиться только в условиях реанимационного отделения с возможностью проведения ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Борьба с развивающимся отеком требует максимального ограничения объема инфузии, применения мочегонных и больших доз глюкокортикоидов. Большое значение имеют нормализация периферической микроциркуляции и системы гемостаза.
Острая почечная недостаточность (ОПН) часто осложняет кровопотерю даже относительно небольшого объема при исходном нарушении почечного кровотока (на пример вследствие атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста). Сосуды почек одними из первых реагируют спазмом на гиповолемию, в то время как устойчивость этого органа к гипоксии незначительна. Кроме того, ОПН может быть связана с реакциями гемолиза и нарушениями в системе гемостаза как осложнениями гемотрансфузий. Клиника ОПН проявляется в олиго- или анурии, азотемии, гиперкалиемии, нарастающем метаболическом ацидозе. Для профилактики развития ОПН первостепенное значение имеет нормализация периферического кровообращения и микроциркуляции.
Острая печеночная недостаточнось при кровопотере встречается значительно реже чем почечная, однако, она может развиться на фоне исходного поражения детоксикационной и белковосинтетической функций (хронический гепатит, цирроз печени). Недостаточность может носить как «относительный» характер на фоне возросших потребностей в детоксикации продуктов метаболизма и потребностей в факторах гемостаза, так и «абсолютный» характер при гипоксическом и токсическом повреждении паренхимы органа. Чаще встречается «относительная» печеночная недостаточность, проявляющаяся психотическими расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, гипокоагуляцией. При лабораторном исследовании может обнаруживаться повышенный уровень трансаминаз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда развивается в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне гиперкоагуляции и гпотонии. Наибольший риск этого осложнения имеют пожилые больные с атеросклерозом, хотя при тяжелой кровопотере и длительной гипотензии он может развиться и у молодых.
Острые нарушения мозгового кровообращения типа ишемического инсульта возникают у пожилых больных на фоне гипотонии. Особенно велика вероятность их развития при резких перепадах артериального давления с эпизодами гипертензии, что типично при применении симпатомиметических препаратов. В плане профилактики инсультов важна стойкая стабилизация артериального давления на безопасном уровне (см. выше), а у лиц с исходным нарушением мозгового кровообращения — применение препаратов реологического действия.
Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Различают 6 групп кровозаменителей:
Основным фармакологическим свойством этой группы препаратов является способность увеличивать ОЦК и тем самым ликвидировать гиповолемию. К препаратам волемического действия относятся
Полиглюкин (Макродекс, Dextran-70). Среднемолекулярный декстран. М=50-70 тыс.Д, что приблизительно соответствует (чуть выше) молекулярной массе человеческого альбумина. Выпускается в виде 6% раствора с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает гиперонкотическим действием, удерживая в сосудистом русле (либо привлекая в сосудистое русло из окружающих тканей) на один объем введенного препарата до 3 объемом воды. В связи с этим быстро поднимает АД при геморрагическом шоке. Волемическое действие сохраняется не менее 12 часов. На фоне олигурии и при инфузии в больших дозах часто провоцирует «декстранового синдрома»).
Реополиглюкин (Реомакродекс, Dextran-40) Низкомолекулярный декстран. М=30-40 тыс.Д. Выпускается в виде 10% раствора (Реомакродекс – 12%) с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает выраженным антиагрегантным действием. Изоонкотичен. В сосудистом русле удерживается около 8-12 часов. «Декстрановый синдром» вызывает редко, только на фоне продолжительной гипотензии и олигурии.
ГЭК 6% 0,5/200 (Волекам, ХАЕС-стерил 6%, Рефортан, Инфукол) – наиболее часто применяющийся препарат ГЭК. Изоонкотический раствор. Эффективно восполяет внутрисосудистый объем и улучшает микроциркуляцию. Максимальная доза – до 1,5 л в сутки, лимитирована вследствие гипокоагуляционного эффекта препарата. Продолжительность волемического эффекта 3-4 часа.
ГЭК 10% 0,5/200 (ХАЕС-стерил 10%, Гемохес 10%, Рефортан плюс) – по фармакологическим эффектам аналогичны ГЭК 6% 0,5/200, но вследствие гиперонкотичности увеличивают внутрисосудистый объем до 150% от объема введенного препарата.
ГЭК 6% 0,4/130 (Волювен) – отличается от ГЭК 0,5/200 меньшим влиянием на гемостаз, вследствие чего суточный объем инфузии может достигать 3,0-3,5 литра.
ГЭК 6% 0,7/450 (Стабизол) – существенно угнетает как первичный, так и вторичный гемостаз, но и значительнее других препаратов улучшает микроциркуляцию. Эффект длится не менее 6-8 часов. Для лечения острой кровопотери менее предпочтителен, чем другие препараты ГЭК.
Желатиноль – 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. М=15-25 тыс.Д., что соответствует молекулярному весу человеческого альбумина. Волемический эффект через 1 час после внутривенного введения составляет 60% объема инфузии. Максимальная разовая доза – 2 литра, лимитирована способностью желатиноля стимулировать выброс интерлейкина-1в и гистамина, снижать концентрации фибронектина. В результате резко повреждается эндотелий и увеличивается проницаемость капиллярной стенки. Высказываются мнения о том, что Желатиноль может увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.
Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина.
Гелофузин – 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин, MFG). М=30 тыс.Д. Изоонкотичен. Волемический эффект сохраняется не менее 5 часов. Понижает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. 90-95% препарата выводится почками. Повреждающего действия на почки и другие паренхиматозные органы, влияния на гемостаз не обнаружено. В связи с практическим отсутствием побочных эффектов объем максимальной инфузии не лимитирован. На сегодняшний день приближается Гелофузин в наибольшей степени приближается к «идеальному волемическому плазмозаменителю».
Полиоксидин. М-20 тыс.Д. Изоонкотичен (?). Продолжительность волемического эффекта точно не установлена. Максимальная разовая доза для взрослых – 1200 мл. Обладает свойствами дезагреганта. Может вызывать тошноту, пирогенные и аллергические реакции.
Дезинтоксикационные кровезаменители представляют собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Они связывают находящиеся в крови токсины, обладают реологической активностью и стимулируют диурез. Основным представителем этой группы препаратов являются Гемодез и Гемодез Н.
К ним относятся препараты, содержащие белки или аминокислоты, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины.
-
Показатели газового состава крови:
-
Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ро2А) – не менее 95-100 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 180-190 мл/л) -
Парциальное напряжение кислорода в венозной крови (Ро2V) – не менее 40 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 150 мл/л) -
Коэффициент экстракции кислорода не более 30-40% -
Сатурация капиллярной крови не менее (Sa) 90%
-
Показатели коагулограмы:
-
Время свертывания цельной крови по Ли-Уайту - в пределах нормы – 5-7 мин. -
Тромбоциты цельной крови не менее 150·109/л -
АЧТВ в пределах нормы или незначительно удлиненно (обычно не более 40-45 сек) -
Тромбиновое время – в пределах нормы- 14-16 сек. -
Антитромбин III – в пределах нормы -
Продукты деградации фибриногена (ПДФ) по результатам этаноловой и протаминовой проб – могут быть положительными, но исчезают в течение нескольких часов.
-
Общий белок плазмы не менее 60 г/л -
Hb не менее 70-80 г/л; Ht не менее 0,30-0,35 -
Отсутствие лабораторных признаков почечной и печеночной недостаточности.
Из представленного списка видно, что полноценное лечение острой массивной кровопотерии требует совершенного лабораторного и инструментального обеспечения и должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Осложнения острой кровопотери
Осложнения кровопотери обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотно-щелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и ситемах, что обуславливает развитие синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. По данным Я.А.Жизневского (1994) при вовлечении в процесс двух систем органов летальность составляет 30-40%, трех — 70-90%, четырех и более — 100%.
Наиболее часто развивается синдром «шокового легкого», в англоязычной литературе именуется «Респираторный дистресс синдром взрослых», РДСВ. Причинами его развития может являться не только собственно острая кровопотеря, но и инфузия большого объема кристаллоидных препаратов без должного количества коллоидов, удерживающих их в сосудистом русле. Морфологическим субстратом является нарастающий интерстициальный отек, приводящий к нарушениям альвеолярно-капиллярной диффузии газов, повышению сосудистого сопротивления малого круга и, как следствие, шунтированию легочного кровотока с развитием тяжелой гипоксии (Рис. 31). Возможен вариант с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отеком легких. Развиваться это осложнение может в 1-7 сутки после кровопотери. Клинически «шоковое легкое» проявляется нарастающими симптомами дыхательной и циркуляторной гипоксии. Физикальные и рентгенологические признаки напоминают развитие сначала мелкоочаговой, затем — сливной пневмонии. Лечение «шокового легкого» должно проводиться только в условиях реанимационного отделения с возможностью проведения ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Борьба с развивающимся отеком требует максимального ограничения объема инфузии, применения мочегонных и больших доз глюкокортикоидов. Большое значение имеют нормализация периферической микроциркуляции и системы гемостаза.
Острая почечная недостаточность (ОПН) часто осложняет кровопотерю даже относительно небольшого объема при исходном нарушении почечного кровотока (на пример вследствие атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста). Сосуды почек одними из первых реагируют спазмом на гиповолемию, в то время как устойчивость этого органа к гипоксии незначительна. Кроме того, ОПН может быть связана с реакциями гемолиза и нарушениями в системе гемостаза как осложнениями гемотрансфузий. Клиника ОПН проявляется в олиго- или анурии, азотемии, гиперкалиемии, нарастающем метаболическом ацидозе. Для профилактики развития ОПН первостепенное значение имеет нормализация периферического кровообращения и микроциркуляции.
Острая печеночная недостаточнось при кровопотере встречается значительно реже чем почечная, однако, она может развиться на фоне исходного поражения детоксикационной и белковосинтетической функций (хронический гепатит, цирроз печени). Недостаточность может носить как «относительный» характер на фоне возросших потребностей в детоксикации продуктов метаболизма и потребностей в факторах гемостаза, так и «абсолютный» характер при гипоксическом и токсическом повреждении паренхимы органа. Чаще встречается «относительная» печеночная недостаточность, проявляющаяся психотическими расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, гипокоагуляцией. При лабораторном исследовании может обнаруживаться повышенный уровень трансаминаз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда развивается в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне гиперкоагуляции и гпотонии. Наибольший риск этого осложнения имеют пожилые больные с атеросклерозом, хотя при тяжелой кровопотере и длительной гипотензии он может развиться и у молодых.
Острые нарушения мозгового кровообращения типа ишемического инсульта возникают у пожилых больных на фоне гипотонии. Особенно велика вероятность их развития при резких перепадах артериального давления с эпизодами гипертензии, что типично при применении симпатомиметических препаратов. В плане профилактики инсультов важна стойкая стабилизация артериального давления на безопасном уровне (см. выше), а у лиц с исходным нарушением мозгового кровообращения — применение препаратов реологического действия.
Кровезаменители
Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Различают 6 групп кровозаменителей:
-
Гемодинамические (противошоковые); -
Дезинтоксикационные; -
Препараты для парентерального питания; -
Корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; -
Переносчики кислорода; -
Препараты комплексного действия
Гемодинамические (волемические) кровезаменители.
Основным фармакологическим свойством этой группы препаратов является способность увеличивать ОЦК и тем самым ликвидировать гиповолемию. К препаратам волемического действия относятся
-
Солевые растворы -
Коллоидные плазмозаменители
-
Декстраны -
Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК, HES) -
Препараты желатины -
Препараты полиэтиленгликоля -
Препараты плазмы крови
Полиглюкин (Макродекс, Dextran-70). Среднемолекулярный декстран. М=50-70 тыс.Д, что приблизительно соответствует (чуть выше) молекулярной массе человеческого альбумина. Выпускается в виде 6% раствора с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает гиперонкотическим действием, удерживая в сосудистом русле (либо привлекая в сосудистое русло из окружающих тканей) на один объем введенного препарата до 3 объемом воды. В связи с этим быстро поднимает АД при геморрагическом шоке. Волемическое действие сохраняется не менее 12 часов. На фоне олигурии и при инфузии в больших дозах часто провоцирует «декстранового синдрома»).
Реополиглюкин (Реомакродекс, Dextran-40) Низкомолекулярный декстран. М=30-40 тыс.Д. Выпускается в виде 10% раствора (Реомакродекс – 12%) с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает выраженным антиагрегантным действием. Изоонкотичен. В сосудистом русле удерживается около 8-12 часов. «Декстрановый синдром» вызывает редко, только на фоне продолжительной гипотензии и олигурии.
ГЭК 6% 0,5/200 (Волекам, ХАЕС-стерил 6%, Рефортан, Инфукол) – наиболее часто применяющийся препарат ГЭК. Изоонкотический раствор. Эффективно восполяет внутрисосудистый объем и улучшает микроциркуляцию. Максимальная доза – до 1,5 л в сутки, лимитирована вследствие гипокоагуляционного эффекта препарата. Продолжительность волемического эффекта 3-4 часа.
ГЭК 10% 0,5/200 (ХАЕС-стерил 10%, Гемохес 10%, Рефортан плюс) – по фармакологическим эффектам аналогичны ГЭК 6% 0,5/200, но вследствие гиперонкотичности увеличивают внутрисосудистый объем до 150% от объема введенного препарата.
ГЭК 6% 0,4/130 (Волювен) – отличается от ГЭК 0,5/200 меньшим влиянием на гемостаз, вследствие чего суточный объем инфузии может достигать 3,0-3,5 литра.
ГЭК 6% 0,7/450 (Стабизол) – существенно угнетает как первичный, так и вторичный гемостаз, но и значительнее других препаратов улучшает микроциркуляцию. Эффект длится не менее 6-8 часов. Для лечения острой кровопотери менее предпочтителен, чем другие препараты ГЭК.
Желатиноль – 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. М=15-25 тыс.Д., что соответствует молекулярному весу человеческого альбумина. Волемический эффект через 1 час после внутривенного введения составляет 60% объема инфузии. Максимальная разовая доза – 2 литра, лимитирована способностью желатиноля стимулировать выброс интерлейкина-1в и гистамина, снижать концентрации фибронектина. В результате резко повреждается эндотелий и увеличивается проницаемость капиллярной стенки. Высказываются мнения о том, что Желатиноль может увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.
Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина.
Гелофузин – 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин, MFG). М=30 тыс.Д. Изоонкотичен. Волемический эффект сохраняется не менее 5 часов. Понижает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. 90-95% препарата выводится почками. Повреждающего действия на почки и другие паренхиматозные органы, влияния на гемостаз не обнаружено. В связи с практическим отсутствием побочных эффектов объем максимальной инфузии не лимитирован. На сегодняшний день приближается Гелофузин в наибольшей степени приближается к «идеальному волемическому плазмозаменителю».
Полиоксидин. М-20 тыс.Д. Изоонкотичен (?). Продолжительность волемического эффекта точно не установлена. Максимальная разовая доза для взрослых – 1200 мл. Обладает свойствами дезагреганта. Может вызывать тошноту, пирогенные и аллергические реакции.
Дезинтоксикационные кровезаменители
Дезинтоксикационные кровезаменители представляют собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Они связывают находящиеся в крови токсины, обладают реологической активностью и стимулируют диурез. Основным представителем этой группы препаратов являются Гемодез и Гемодез Н.
Препараты для парентерального питания.
К ним относятся препараты, содержащие белки или аминокислоты, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины.