Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.

Создание герметичности по линии анастомоза.

1. Концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.

2. По линии шва не должно быть сужения просвета.

3. Шовный материал, по возможности, не должен находиться в просвете сосуда.

При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов.

Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

1. ручной шов;

2. механический шов.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы:

1. Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.

2. Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) - обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

3. Инвагинационные (Соловьева) - погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

4. Механические - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу

---

, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4–5 см. (На практике применяются очень редко).

Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку».

Реконструктивные операции на сосудах

Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основными причинами развития окклюзий сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические.

Дезоблитерирующие операции направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.

При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.

Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики используются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.

Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции, направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.

---

Пункция

прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. 

Пункции подкожных вен очень широко используют для внутривенных инъекций, введения различных растворов в больших количествах (изотонических, гипертонических), а также для переливания крови. Венепункцию и венесекцию применяют для кровопускания в лечебных целях. Давно известен параллелизм между ликворным и венозным давлением. Пункции подкожных периферических вен и измерение венозного давления помогают косвенно получить представление о величине внутричерепного давления.

Пункция общей сонной артерии. Владение техникой этой пункции не только позволяет осуществить весьма ценный в диагностическом отношении контрастный метод исследования — ангиографию головного мозга, но и дает возможность вводить лекарственные вещества внутриартериально. Такой путь введения лекарственных веществ особенно эффективен при тяжелых инфекционных поражениях головного мозга и его оболочек.

Таким образом, овладение техникой пункций кровеносных сосудов (артерий и вен) открывает перед практическим врачом-неврологом широкие возможности в диагностике и терапии заболеваний нервной системы.

Венепункция. Обычно производят пункцию подкожных вен в области локтевого сгиба, которые хорошо видны (особенно у мужчин), но при необходимости можно пунктировать вены в области предплечья, тыльной поверхности кисти или вены голени и стоп. Руку больного укладывают на твердую подушечку в разогнутом в локтевом суставе положении. Для хорошего наполнения вен на область плеча накладывают в виде жгута эластичную резиновую трубку. Сдавление должно быть таким, чтобы задержать ток крови только в венах, но отнюдь не в артериях, и пульс на лучевой артерии должен быть хорошо ощутим.

Если вены плохо выражены, то можно выявить их, применяя массаж, поколачивание или предложить больному несколько раз сжать пальцы в кулак. Кожу в области локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Вену осторожно фиксируют II пальцем левой кисти ниже места прокола с тем, чтобы она не смещалась в момент пункции. Иглу держат в правой руке так, чтобы направление ее совпадало с линией хода вены и чтобы срез кончика иглы был направлен вверх. Под острым углом прокалывают кожу, а затем более быстрым движением — стенку вены так, чтобы сразу проникнуть в ее просвет.

Иногда венепункцию осуществляют в два приема: вначале прокалывают кожу рядом с веной, а затем коротким движением косо пунктируют стенку вены. Для того, чтобы игла была фиксирована в просвете вены, ее продвигают по ходу вены еще на 5—10 мм. Неудачи при венепункции связаны чаще всего с тем, что прокалывают одновременно обе стенки вены, вследствие чего возникает подкожная гематома.

---

С помощью венепункции можно определить венозное давление. В неврологической клинике определение периферического венозного давления может служить косвенным показателем внутричерепного давления. Наиболее близки эти параллели при измерении венозного давления в локтевой вене при положении больного на спине с отведенной в сторону рукой. Измерение производят с помощью аппарата Вальдмана, представляющего собой U-образную стеклянную трубку, укрепленную на градуированной шкале и специальном штативе.

72. Секторальная резекция молочной железы. Показания, ошибки и возможные осложнения.

Секторальная резекция – это хирургическое вмешательство на молочной железе, предполагающее удаление ее части (сектора). Необходимость в удалении возникает, как правило, вследствие опухоли.

Секторальную резекцию проводят:

• 
  для лечения подозрения на рак, когда необходимо точно установить диагноз посредством применения извлеченного материала;
  
• 
  для лечения доброкачественных опухолей;
  
• 
  для лечения рака молочной железы (в качестве операции, позволяющей сохранить орган).
  

Радикальная резекция молочной железы, как необходимо отметить, представляет собой удаление трети или даже половины молочной железы. При этом попутно удаляют и малую грудную мышцу, и жировую клетчатку, и даже те лимфатические узлы, которые находятся в подлопаточной, подключичной, а также подмышечной областях.

Сейчас секторальную резекцию молочной железы стали производить и назначать все чаще. Ее можно выполнять на самых ранних стадиях развития раковой опухоли (когда она не более 3 см). Также должны соблюдаться следующие условия, чтобы радикальная резекция не только стала возможной, но и дала необходимый результат:

• 
  опухоль должна локализоваться в верхнем наружном квадрате;
  
• 
  должно быть подтверждено отсутствие метастаз в лимфатические узлы;
  
• 
  размер молочной железы должен быть достаточным для проведения оперативного вмешательства;
  
• 
  должна быть гарантирована возможность проведения лучевой терапии после операции.
  

Началу операции предшествует маркировка на поверхности молочных желез планируемых разрезов. При этом обязателен контроль УЗИ, поскольку это способствует повышению эффективности операции, позволяет значительно снизить ее травматичность, а также обеспечить косметический результат. Пациентка ложится на операционный стол. Врач-анестезиолог проводит выбранную анестезию. После того, как анестезия начнет действовать, врач делает разрезы по контуру линий, обозначенных маркером. Ткань молочной железы рассекается двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску. Далее осуществляется разрез с другой стороны, начиная с отступа трех сантиметров от края опухоли до фасции большой грудной мышцы на всю глубину железы. При этом, рука хирурга должна фиксировать узел опухоли. Кожа по обеим сторонам произведенного разреза отделяется от тканей, расположенных ниже. После этого определяются границы опухоли, которая затем иссекается в пределах здоровых тканей. Иными словами, происходит удаление сектора с опухолью.

---

 

Вслед за удалением опухоли следует гемостаз – остановка кровотечения. Рана сшивается таким образом, чтобы не образовывалось полостей, то есть с захватом дна. Чтобы максимально уменьшить послеоперационные рубцы, на кожу рекомендуется накладывать косметические швы, узловые, отдельные. Швы могут быть наложены и на подкожную клетчатку. С целью отвода и недопущения скопления жидкости в тканях молочной железы на первые несколько дней после операции вставляется дренаж. Саму рану заклеивают стерильной повязкой.

 

После удаления сектор в срочном порядке отправляют на гистологическое исследование, период проведения которого составляет примерно полчаса. Если обнаруживается рак, то объем операции нередко расширяют. Сокращение объема операции имеет место лишь в том случае, когда заранее известен доброкачественный характер опухоли.

 

После проведения операции необходимо нахождение в стационаре. Как показывает практика, при удовлетворительном состоянии пациентка уже через день может быть отпущен домой. Для того, чтобы купировать боль в период после операции, хирург выписывает необходимые обезболивающие средства и антибиотики, направленные на профилактику возникновения и развития инфекций. В случае необходимости снятия швов (если выбраны не рассасывающиеся нити) эта процедура проводится на 7-10 сутки после операции.

Как правило, неблагоприятными последствиями резекции молочной железы признаются:

• 
  изменение формы груди;
  
• 
  образование складок у соска и впадины;
  
• 
  непривлекательный шрам при неправильном накладывании швов;
  
• 
  застой лимфы (при удалении лимфатических узлов);
  
• 
  инфицирование ран до либо после операции, что приводит к их нагноению;
  
• 
  образование гематомы из-за неправильной остановки кровотечения во время операции.
  

Если проведена секторальная резекция молочной железы, последствия могут проявляться в виде болей, развитие кровотечения. Безусловно, молочная железа после секторальной резекции в определенной мере изменится, однако на это можно не обращать внимания, если речь идет о спасении жизни пациентки.
73. Топография грудного лимфатического протока. Показания и техника катетеризации ГЛП. Возможные осложнения .

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.

---