Файл: Деловая игра. Жмыхов И.Н..doc

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год)

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с …… по ………

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  ____________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая).

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

Продолжение приложения в

8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия  ___________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  ________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая  ____________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ___________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах). Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ______________________

Продолжение приложения в Форма н-1ас

Акт № _______ о несчастном случае на производстве

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего ________________________________________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая _________________________________________________

(число, месяц, год) (часы суток)

3. Полное наименование нанимателя, страхователя, с которыми заключил трудовой договор (контракт) спортсмен, тренер, занимающийся профессиональным спортом, артист ________________________________________________________________________________

3.1. место нахождения нанимателя, страхователя _____________________________________

3.2. форма собственности нанимателя, страхователя __________________________________

3.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган), зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя ________________________________________________________________________________

4. Место, где произошел несчастный случай _________________________________________

5. Название мероприятия, при участии в котором произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________

(спортивные соревнования, подготовка к ним; выступление, репетиция)

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. возраст (количество полных лет) ________________________________________________

6.3. должность ___________________________________________________________________

спортивное звание и спортивный разряд спортсмена, квалификационная категория тренера, квалификационная категория

6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) _______________________________

6.5. профессиональный стаж (количество лет, месяцев, дней) ___________________________

6.6. обучение безопасным приемам выполнения физических упражнений, инструктаж о необходимых мерах безопасности, профилактики травматизма, первой медицинской помощи (заполняется в случае травмирования спортсмена, тренера, занимающегося профессиональным спортом) ______________________________________________________

(дата последнего обучения (инструктажа), если не проводилось (не проводился) – указать

6.7. информация об обучении, инструктаже и проверке знаний по вопросам охраны труда (заполняется в случае травмирования артиста):

6.7.1. вводный инструктаж по вопросам охраны труда ________________________________

(дата проведения)

Продолжение приложения в

6.7.2. обучение по вопросам охраны труда ___________________________________________

(дата, количество часов, не требуется)

6.7.3. проверка знаний по вопросам охраны труда _____________________________________

(дата, номер протокола, не требуется)

6.7.4. инструктаж по вопросам охраны труда:

первичный на рабочем месте _______________________________________________________

(дата, не требуется)

повторный ______________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

внеплановый ____________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

целевой ________________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7. Медицинское заключение о характере и тяжести травмы, причинах смерти потерпевшего ________________________________________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ ___________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________________

10. Причины несчастного случая ___________________________________________________

11. Сооружение, оборудование, инвентарь, эксплуатация которых привела к несчастному случаю _________________________________________________________________________

(наименование, вид, тип, марка,

________________________________________________________________________________

год ввода в эксплуатацию, выпуска, организация-изготовитель,

________________________________________________________________________________

дата последнего технического осмотра (освидетельствования)

12. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о физической культуре и спорте, о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов ________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

________________________________________________________________________________

должность (профессия), нарушения требований нормативных правовых актов,

________________________________________________________________________________

технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)