Файл: Деловая игра. Жмыхов И.Н..doc

7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) ______________________________

(дата, количество часов, не требуется)

7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности)

________________________________________________________________________________

(дата, номер протокола, не требуется)

7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:

Продолжение приложения в

7.10.1. первичный ________________________________________________________________

(дата, не требуется)

7.10.2. повторный ________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.3. внеплановый ______________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.4. целевой __________________________________________________________________

(дата последнего инструктажа, не требуется)

7.11. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу) ________________________________________________________________________________

(дата, не требуется)

периодический ________________________________________________________________________________

(дата последнего осмотра, не требуется)

8. Дата профессионального заболевания ________________________________________________________________________________

9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии ________________________________________________________________________________

10. Организация здравоохранения, установившая диагноз ________________________________________________________________________________

(наименование)

11. Профессиональное заболевание выявлено ________________________________________________________________________________

(при медосмотре, обращении, посещении на дому)

12. Диагноз:

12.1. предварительный ________________________________________________________________________________

12.2. окончательный ________________________________________________________________________________

13. Группа учета в государственном регистре ________________________________________________________________________________

14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ________________________________________________________________________________

(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,

госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)

15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего):

16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):

средняя______________ максимальная _____________ ПДК ________________________________________________________________________________

16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):

средняя _____________ максимальная _____________ ПДК ____________________________

16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)

________________________________________________________________________________

ПДУ ___________________________________________________________________________

16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике) ________________________________________________________________________________

16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): ____________________________________________________________________

Продолжение приложения в

17. Причины профессионального заболевания: _______________________________________

(указываются превышения вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)

18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, профессия,

________________________________________________________________________________

в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных

________________________________________________________________________________

правовых актов, технических нормативных правовых актов,

________________________________________________________________________________локальных нормативных правовых актов)____________________________________________

19. Степень вины потерпевшего _______ процентов.

20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)

21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания:

Врач-гигиенист территориального центра гигиены и эпидемиологии ________________________________________________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Государственный инспектор труда

(подписывает при групповом или

смертельном профессиональном

заболевании) ____________________________________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченное должностное лицо организации,

нанимателя, страхователя ________________________________________________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Уполномоченный представитель профсоюза

(иного представительного

органа работников)____________________________ __________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Представитель организации

здравоохранения ______________________________ __________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Представитель страховщика

(при участии

в расследовании) _____________________________ ___________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Потерпевший или лицо,

представляющее его интересы

(при участии в расследовании) ________________________________________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)