Файл: 26_Gormony_steroid.doc

• При обильных и длительных менструациях вероятнее лучшая переносимость препаратов с усиленным гестагеновым компонентом, при коротких и скудных — с усиленным эстрогеновым компонентом.

• Женщинам с повышенной чувствительностью к эстрогенам (тошнота, рвота головная боль, напряженность грудных желез, усиленное влагалищное слизеобразование, гиперменорея, холестаз, варикозное расширение вен) целесообразно назначать комбинированные пероральные контрацептивы с выраженным гестагенным компонентом (овидон, континуин, овретт, цилест, триновум, микрогинон).

• Женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам (утомляемость, депрессия, снижение либидо, гипоменорея, аменорея, себорея, угри, гирсутизм) препаратами выбора являются комбинированные пероральные контрацептивы с выраженным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, марвелон и др.).

• У женщин в возрасте до 18 лет и после 40 лет следует отдавать предпочтение препаратам с минимальным содержанием эстрогенов и гестагенов.

• Подросткам не следует пользоваться пролонгированными препаратами, так как они содержат высокие дозы стероидных гормонов (эстрогенов и гестагенов) и плохо переносятся.

Однокомпонентные прогестиновые препараты

Одним из методов гормональной контрацепции является непрерывный прием небольших доз гестагенов.

Механизм действия

• Сгущают цервикальную слизь, препятствуя проникновению сперматозоидов.

• Изменяют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации яйцеклетки.

• Уменьшают движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах.

• Подавляют овуляцию.

Недостатки

• Почти у всех женщин вызывают изменения характера менструальных кровотечений (нерегулярные кровотечения, мажущие выделения).

• Возможна незначительная прибавка или потеря массы тела.

• Требуется постоянное желание предохраняться от беременности и ежедневный прием.

• Препараты обязательно должны приниматься ежедневно и в точно фиксированное время.

• Забывчивость существенно увеличивает риск беременности.

• Необходимо наличие возможности постоянного пополнения запаса препарата.

• При одновременном приеме некоторых лекарственных средств (например, противосудорожных, противотуберкулезных препаратов) возможно снижение эффективности контрацепции.

В связи с тем, что контрацептивная надежность препаратов этой группы ниже, чем комбинированных препаратов, абсолютным показанием для чистых гестагенных препаратов является контрацепция в период лактации.

Категории женщин, которым не рекомендуется использовать однокомпонентные прогестиновые пероральные контрацептивы

• Беременные женщины (при установленной или предполагаемой беременности).

• Женщины, имеющие необъяснимые вагинальные кровотечения (до установления их причины).

• Женщины, которые не переносят изменений в характере менструальных кровотечений.

• Женщины, принимающие противосудорожные и/или противотуберкулезные препараты.

• Женщины, имеющие рак молочной железы (в прошлом или в настоящее время).

• Женщины, которые могут забыть о ежедневном приеме таблеток в одно и то же время.

Посткоитальные контрацептивы

Постинор - моногормональный оральный контрацептив. В одной таблетке содержится 0,75 мг левоноргестрела.

Фармакологическое действие: постинор обладает выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью, что способствует торможению зачатия в ранней стадии и предупреждению беременности.

Левоноргестрел при приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Имеет высокую (более 90%) связь с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови отмечается через 2 ч. Подвергается метаболизму в печени. Хорошо распределяется по органам и тканям. Около 10% от принятой дозы проникает в грудное молоко. Период полувыведения составляет 2-7 ч. 60% препарата выводится с мочой, 40% - через кишечник.

Показания: постинор применяется с целью экстренной контрацепции после полового акта, если мужской презерватив разорвался или в случае незащищенного полового контакта.

Противопоказания: заболевания печени и желчного пузыря, желтуха в анамнезе, возраст полового созревания, беременность и кормление грудью.

Дозировка: 1 таблетка постинора принимается в течение 72 ч (лучше сразу) после незащищенного полового акта, еще 1 таблетку следует принять через 12 ч после первой.

Побочные явления: возможно появление тошноты, рвоты, абдоминальных болей, межменструальных кровяных выделений, укорочение менструального цикла. При передозировке возможно усиление описанных побочных эффектов. Антидота нет, рекомендуется промывание желудка и симпатическое лечение.

Постинор рекомендуется использовать женщинам с регулярным менструальным циклом. Не допускается использование препарата как средство постоянной и непрерывной контрацепции. При регулярной половой жизни рекомендуется применять постоянные методы контрацепции. В случае маточного кровотечения рекомендуется гинекологическое обследование.

Мужская контрацепция

Контрацептивы этой группы были разработаны после обследования больных с азооспермией, у которых был диагностирован гипогонадизм со сниженной продукцией ФСГ и ЛГ. Стероидные гормоны подавляют продукцию гонадотропинов и опосредованно тестикулярную функцию, в том числе и сперматогенез. С целью контрацепции данные препараты применяются как в чистом виде, так и в комбинациях.

Среди эфиров тестостерона пролонгированного действия наиболее полно изучен тестостерона энантат. Введение 200 мг данного средства еженедельно приводит к снижению уровней ФСГ и ЛГ на 50% по сравнению с базовым уровнем секреции, в то время как уровень свободного тестостерона в плазме крови повышается незначительно. Концентрация сперматозоидов при использовании тестостерона энантата колеблется от 5 млн/мл до азооспермии. После окончания приема контрацептива уровень гонадотропных гормонов и концентрация сперматозоидов возвращаются к исходному количеству.

Из побочных эффектов отмечаются повышенная сальность кожи, акне, прибавка веса, увеличение мышечной массы, изредка — гинекомастия и незначительное снижение числа эритроцитов. Выраженных изменений функции печени, уровней глюкозы и липидов в крови не отмечено.

Комбинация тестостерона энантата и даназола позволяет сократить прием контрацептивов до одного раза в месяц. Даназол — это синтетический аналог 17-α-алкилированного этинилтестостерона. Максимальная доза его составляет 800 мг. Эффект сравним с действием тестостерона. Эффективность приближается к 85%.

Гестагенные стероиды включают норэтандролон, норэтиндрон, R2323, мегэстерол-ацетат, депо-медроксипрогестерон и др. Прогестины вызывают угнетение сперматогенеза, однако для выраженного эффекта необходимы большие дозы. Прием этих препаратов, к сожалению, вызывает значительные побочные действия, особенно снижение либидо. Невысокая эффективность, выраженные побочные действия, большая длительность восстановления сперматогенеза после окончания приема не способствуют широкому употреблению гестагенных контрацептивов.

19-нортестостерон — анаболический стероид со слабовыраженным гестагенным действием. В медицинской практике применяется на протяжении последних 20 лет. Вызывает обратимое снижение концентрации сперматозоидов вплоть до азооспермии. За время применения побочных эффектов отмечено не было. Препарат практически не оказывает влияния на либидо и эрекцию, эти свойства делают его применение весьма перспективным, особенно в комбинации с другими средствами.

Комбинация андрогенов и гестагенов позволяет значительно уменьшить их дозы, что снижает выраженность побочных эффектов.

Наиболее часто применяются депо-медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) в сочетании с тестостерона энантатом и ципронатом, а также норэтиндрон с 19-нортестостерона гексифенилпропионатом (анадуром). Комбинацию принимают один раз в месяц в следующих дозах: ДМПА — 150 мг, андрогены — 250–500 мг.

Средства, влияющие непосредственно на активность сперматозоидов. Госсипол — наиболее известный препарат из этой группы — является естественным продуктом, выделенным из семян, стеблей и корней хлопка. Он ингибирует ряд ферментов, содержащихся в сперматозоидах и клетках сперматогенного эпителия, а именно лактатдегидрогеназу и глютатион-альфа-трансферазу. Это приводит к снижению подвижности зрелых сперматозоидов и угнетению сперматогенеза на стадии сперматид. При его применении угнетается сперматогенез на ранних стадиях и снижается подвижность зрелых сперматозоидов. Госсипол назначают ежедневно в течение 2–3-х месяцев, а затем переходят на поддерживающую дозу 1 раз в неделю. Эффективность препарата достигает 90%. Из побочных эффектов наиболее часто отмечаются повышенная утомляемость (12%), желудочно-кишечные расстройства (7%), снижение либидо (5%), головокружение и сухость во рту. Наиболее грозным осложнением является снижение уровня калия в крови, что грозит проблемами с сердечной деятельностью, однако это наблюдается крайне редко. При длительном применении госсипола сперматогенез прекращается совсем.

Анаболические стероиды

Нандролон (ретаболил, феноболин) Метандростенолон Силаболин

Синтетические аналоги андрогенов с минимальной андрогенной и максимальной анаболической активностью. Они стимулируют синтез белка в организме, оказывают положительное влияние на азотистый обмен, вызывают задержку в организме азота, мочевины, калия, фосфора, способствуют фиксации кальция в костях. Клиническое действие проявляется повышением аппетита, увеличением мышечной массы, усилением регенерационных способностей, улучшением общего состояния.

Показания к применению: кахексия различного генеза; астения, остеопороз; хронические заболевания печени и почек; период реконвалесценции после тяжелых травм, операций, ожогов; тяжелые инфекционные заболевания, сопровождающиеся потерей белка; коррекция катаболических эффектов глюкокортикоидов; прогрессирующая мышечная дистрофия.

Противопоказания: рак простаты, острые заболевания печени, декомпенсированный сахарный диабет, острый и хронический простатит, беременность, лактация, пубертатный возраст.

Побочные эффекты: диспепсия, нарушение функции печени, отеки, прждевременное окостенение зон роста, у женщин – огрубение голоса, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла.

Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Выписать дома в тетради для практических занятий в виде рецептов и указать показания к применению:

1. Масляный раствор дезоксикортикостерона ацетата

2. Суспензию гидрокортизона ацетата

3. Дексаметазон в табл.

4. Преднизолон в табл.

5. Раствор преднизолона гидрохлорида.

6. Триамцинолон в табл

7. Беклометазон

8. Синафлан

9. Синэстрол в табл.

10. Синэстрол в амп.

11. Прогестерон в амп.

12. Тестостерона пропионат в амп.

13. Ретаболил в амп.

14. Табл. «Бисекурин»

15. Постинор

Ситуационные задачи

Задача №1

Пациенту с системным заболеванием соединительной ткани назначены глюкокортикоиды в суточной дозе 30 мг преднизолона.

• Определите эквивалентные дозы дексаметазона, метилпреднизолона, триамцинолона.

Задача №2

Пациентка, 23 года, обратилась за консультацией с целью подбора гормональных контрацептивов. Пи осмотре: на коже лица и межлопаточной области угревая сыпь. Оволосение избыточное. Жалобы: повышенная утомляемость, гипоменорея.

• Определите необходимый препарат, поясните выбор.

Задача №3

Пациентке с СКВ был назначен глюкокортикоидный препарат пролонгированного действия. Несмотря на полученные рекомендации, пациентка принимала препарат по 1 таблетке 3 раза в день после еды. В связи с повышением массы тела и ухудшением самочувствия, самовольно прекратила прием препарата. Была доставлена в стационар с признаками острой надпочечниковой недостаточности.

• Определите возможную причину развившегося угрожающего состояния.

• Скорректируйте дальнейшую терапию.

Тестовый контроль

1. Основной механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов:

а) активируют циклооксигеназу

б) ингибируют фосфлипазу А₂

в) ингибируют моноаминоксидазу

г) ингибируют катехол-О-метилтрансферазу

д) ингибируют α-гликозидазу

2.Не характерным побочным эффектом при системном применении глюкокортикоидов является:

а) артериальная гипертензия

б) язвенное поражение слизистой желудка

в) психоз

г) гипогликемия

д) нарушение распределения жира

3. Определить гормональный препарат: оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие; повышает содержание глюкозы в крови; стимулирует распад белков в мышцах; вызывает перераспределение жировой ткани в организме.

а) адреналин

б) дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА)

в) тестостерона пропионат

г) феноболин

д) преднизолон

4. Дезоксикортикостерона ацетат вызывает:

а) повышение содержания глюкозы в крови

б) понижение уровня глюкозы в крови

в) задерживает натрий в организме

г) способствует выведению натрия из организма

д) оказывает противовоспалительный эффект

5. К препаратам с активностью глюкокортикоидных гормонов относится:

а) дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА)

б) оксипрогестерона капроат