Файл: Перитон. диализ.doc

5. По мазку крови можно определить лейкоцитоз, лейкопению, оценить тромбоциты, выявить наличие кровепаразитов и патологии эритроцитов.

6. Коагуляционные тесты, проводимые на месте, включают определение активированного времени свертывания (АВС), белков, образующихся при дефиците витамина К (PIVKA; Thrombotest, Burroughs-Wellcome) и АВС, протромбинового времеми (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) (SCA 2000, Synbiotics Corp., San Diego, CA). Эти тесты можно использовать для выявления нижележащих нарушений свертывания, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или отравление крысиным ядом, содержащим антикоагулянт.

7. Электрокардиограмма помогает определить плохая перфузия обусловлена аритмией или нижележащим заболеванием сердца.

8. Анализ мочи: Пробу мочи следует собирать до начала введения жидкостей (если это возможно), чтобы оценить способность животного концентрировать мочу. Проводят исследование мочевого осадка и используют тест-полоски для обнаружения цилиндров, признаков инфекции мочевыводящих путей, гематурии, глюкозурии, кетонурии и протеинемии.

111.Вторичное обследование пациента, включающее полный физикальный осмотр, должно проводиться вскоре после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы

А. Неврологическое обследование

1. Пациента обследуют на наличие серьезных неврологических нарушений головного мозга.

а. Выявляют признаки травмы головы.

1. Эпистаксис, кровь или цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) в ушном канале.

2. Наклон головы, нистагм, страбизм.

3. Притупление чувствительности, снижение ментальной активности.

4. Анизокория.

5. Отсутствующая или замедленная реакция зрачков на свет.

6. Сниженный или отсутствующий рефлекс угрозы, палпебральный, роговичный или назальный рефлексы.

b. Оценивают уровень сознания (AVPU)

1) А : Живость.

2) В : Ответ на голосовые или зрительные стимулы.

3) Р: Ответ только на болевые стимулы.

4) U: Коматозное состояние, нереагирующий на внешние раздражители.

с. В случаях травмы головы состояние оценивают по приведенным ниже в порядке увеличения тяжести поражения и ухудшения прогноза (то есть от лучшего к худшему) признакам:

1 ) Нормальный размер зрачка и зрачковый рефлекс

2) Замедленный зрачковый рефлекс

3) Билатеральный миоз, реакция на свет.

4) Зрачки сильно сужены, реакция отсутствует.

5) Двухсторонний мидриаз, реакция отсутствует.

d. Вовлечение ствола головного мозга несет очень плохой прогноз и характеризуется:

1. Бессознательным состоянием.

2. Двусторонним расширением или сужением зрачков, нереагирующих на свет.

3. Отсутствием рвотного, глотательного и глоточного рефлексов.

4. Страбизмом.

5. Отсутствием физиологического нистагма; спонтанным или позиционным нистагмом.

6. Нерегулярным ритмом дыхания/апноэ.

7. Децеребральной ригидностью.

e. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), если доступны, помогут раскрыть природу и степень внутричерепных патологий и выявить кандидатов на операцию.

f. Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга можно использовать для оценки слуховых путей ствола головного мозга. Электроэнцефалографию использовали для оценки функции коры головного мозга, но ее трудно интерпретировать.

2. Обследование пациента на наличие серьезных неврологических нарушений спинного мозга и периферических нервов.

1. Путем пальпации выявляют болезненность позвоночника и смещение позвонков.

2. Проверяют состояние спинальных рефлексов, панникулярный ответ, произвольные двигательные движения и болевую чувствительность всех конечностей у всех животных с подозрением на травму позвоночника.

3. Всегда следует стабилизировать позвоночник при проведении рентгенографии или при транспортировке пациента.

4. Проводят ректальное обследование, проверяя наличие перелома таза, тонус анального сфинктера, тонус хвоста.

5. Проверяют глубокую болевую чувствительность у животных, ущипнув их за палец, и оценивают перекрестный рефлекс экстензоров.

6. До наложения повязки на перелом конечностей обязательно оценивают функцию периферических нервов (см. «Неврологическое обследование», ст. 87-88).

3. Серийное неврологическое обследование следует проводить у животных со следующими признаками:

1. Замедленной или отсутствующей реакцией зрачков на свет,

2. Анизокорией.

3. Нарушением сознания – угнетением, ступором или комой.

4. Травмой головы – кровотечение при обследовании ушей.

5. Сниженными спинальными рефлексами – двигательными и чувствительными.

6. Острыми травмами спинного мозга.

4. При первой возможности ставьте владельцев в известность, до проведения дорогих диагностических, терапевтических и оперативных процедур, есть ли у животного неврологическое поражение, которое несет плохой – неблагоприятный прогноз. Следующие поражения свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе:

1. Децеребрационная ригидность характеризуется бессознательным состоянием и ригидностью экстензоров всех четырех конечностей. Она ассоциирована с сильной черепно-мозговой травмой, при которой возникают, как правило, необратимые изменения. Ее необходимо дифференциировать от поражения мозжечка, при котором у животных наблюдается ригидность экстензоров всех четырех конечностей, но они находятся в сознании. Прогноз гораздо лучше при заболевании мозжечка.

2. Синдром Шиффа-Шерингтона характеризуется ригидностью экстензоров передних конечностей и вялым параличом задних конечностей. Такая поза указывает на тяжелое поражение спинного мозга на уровне Т 2 –L4.

3. Зафиксированные и расширенные или наполовину расширенные зрачки, которые не отвечают на свет, наблюдаются при тяжелой травме среднего мозга.

4. Отсутствие глубокой болевой чувствительности и перекрестных рефлексов экстензоров наблюдается при тяжелой травме спинного мозга.

5. Гипертермия или угнетение дыхания после серьезной неврологической травмы может указывать на гематомиелию (некроз спинного мозга).

6. Потеря тонуса анального сфинктера или мочевого пузыря, хотя обычно не указывает на опасное для жизни состояние, может приводить к тому, что животное станет нежеланным, вследствие непроизвольного кало- и мочеотделения. Владельцы могут решить подвергнуть животное эвтаназии.

В. Неотложная обработка открытых ран и переломов.

1. Выявляют и обрабатывают открытые раны и переломы. Во время оценки недееспособности на животное надевают намордник, чтобы профилактировать травмирование ветеринарного врача. Лучше использовать решетчатые намордники, так как они не мешают дыханию, удерживая пасть закрытой.

а. Контроль кровотечения

1. Лучше всего приложить прямое давление на рану через чистое полотенце или марлю.

2. Наложения жгута лучше избегать.

3. Кровоточащие артериальные сосуды может потребоваться пережимать до тех пор, пока животное не будет достаточно стабилизировано, чтобы можно было лигировать сосуд и окончательно остановить кровотечение.

b. Профилактика дальнейшей контаминации.

1. Раны должны всегда закрываться, чтобы не допустить контаминации резистентными госпитальными бактериями, даже если первичная повязка наложена лишь временно.

2. Инородный и контаминирующий материал лучше всего удалять обильным промыванием с помощью стерильного солевого раствора. Обильное орошение водопроводной водой можно использовать в случаях массивной контаминации раны.

   1. При сильной контаминации ран в растворы для промывания можно добавить повидон иод (1:9) или хлоргексидин (1:40).

   2. Санация ран должна быть выполнена под давлением с использованием 35 мл шприца и иглы 18 размера. Быстрого наполнения можно добиться, используя трехходовой краник и удлиняющую трубку, ведущую к резервуару с солевым раствором.

   3. Важность обильной санации не может быть переоценена.

   4. Временная обработка раны может быть проведена в кабинете неотложной помощи, для чего рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в одном из вышеперечисленных растворов, выстригают вокруг нее волосы и накладывают стерильную повязку. Влажные повязки меняют каждые 8 часов до тех пор, пока рана не будет окончательно зашита под общей анестезией.

   5. Проводят скорейшее очищение раны от мертвых или нежизнеспособных тканей, чтобы не допустить бактериального роста и контаминации.

   6. При контаминированных ранах или открытых переломах, можно получить бактериальную культуру, и начать эмпирическое лечение антибиотиками, таким как цефалотин натрия в дозе 20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, ожидая результатов культурального исследования.

с. Иммобилизация перелома конечности.

1. Профилактика дальнейшей травматизации нервов и тканей фрагментами костных обломков, контроль кровотечения, минимизация боли.

2. Временные шины можно изготовить из журналов, газет, картона, палок и тд.

3. Для стабилизации переломов ниже локтевого и коленного сустава используют подваченную повязку Роберта Джонса.

4. При переломах в проксимальных отделах конечностей или таза имеется больше мягких тканей в качестве «подушки» и часто их лечение сводится к клеточному отдыху.

5. Кокситная повязка – это проксимальное продолжение повязки Роберта Джонса на плече или бедре и ее можно использовать для стабилизации переломов бедра или плеча.

С. Обследование живота и мочевыделительного тракта

1. Прогрессирующее вздутие живота может указывать на расширение – заворот желудка или абдоминальное кровотечение. При скоплении крови в брюшной полости часто наблюдается кровоподтек в области пупка.

2. Абдоминальная пункция в 4 квадрантах показана в следующих случаях:

   1. Шок, болезненный живот: цитология характерная для перитонита выявит большое количество нейтрофилов, внутриклеточных бактерий и, возможно, растительные волокна.

   2. Тупая травма живота, падение гематокрита: гематокрит жидкости сравнивают с гематокритом периферической крови. Операции часто можно избежать при стабилизации животного путем переливания крови и наложения повязки на живот.

   3. Плотность абдоминальной жидкости: жидкость исследуют, чтобы определить, это транссудат, модифицированный транссудат, экссудат или кровотечение. Также в жидкости следует определить содержание креатинина и билирубина.

   4. Азотемия или неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы может указывать на разрыв мочевого пузыря, особенно у самцов собак. Уровень креатинина, калия и мочевины будет выше в абдоминальной жидкости, чем в крови.

3. Можно провести диагностический перитонеальный лаваж (стр. 191) или аспирацию иглой под наблюдением ультразвука, если результаты абдоминоцентеза отрицательные.

4. Травма мочевыводящего тракта

а. Разрыв мочевого пузыря следует подозревать у пациентов с болезненным животом, кровоподтеками на животе и рвотой в течение 24 - 48 часов после травмы.

1. Чаще всего он встречается у самцов собак.

2. Это возможное осложнение при переломах таза.

3. Позитивно-контрастная цистография (стр. 227) подтверждает диагноз.

b. Разрыв уретры приводит к сильному отеку и появлению кровоподтеков на задних конечностях и в области таза. Диагноз подтверждают с помощью позитивной контрастной уретрографии. Не вводите катетер на всю длину в мочевой пузырь или можно пропустить поражение.

c. Травма почек или мочеточников будет приводить к появлению боли в поясничной области, увеличению плотности жидкости в ретроперитонеальной области и азотемии. Диагноз подтверждают путем внутривенной урографии или ультразвукового исследования брюшной полости.

5. Пальпация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.

1. Олигурия (продукция мочи < 0,5 мл/кг/ч) может указывать на обезвоживание, гипотензию, неадекватные реанимационные мероприятия, острую почечную недостаточность, постренальную обструкцию или разрыв мочевого пузыря.

2. Определяют нижележащую причину олигурии путем рентгенографического исследования, контрастных исследований, ультразвукового исследования, анализа крови, анализа мочи и измерения кровяного давления.

3. Гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание и уремия должны корректироваться.

Глава 2

Оснащение кабинета неотложной помощи

1. Важность состояния готовности

А. Персонал и оборудование всегда должны быть готовы к проведению реанимации.

1. Необходимое оборудование, препараты и материалы должны располагаться все время в одном и том же месте.

2. Оборудование должно исправно работать.

3. Весь персонал должен быть обучен, чтобы функционировать как одна спасательная команда.

   1. Следует периодически проводить «учебную пожарную тревогу».

   2. Типичное оснащение отделения неотложной помощи включает:

      1. Источник кислорода

      2. Каталку для перевозки больных.

      3. Электрокардиограф

      4. Набор внутривенных катетеров.

      5. Растворы и приспособления для внутривенного вливания.

      6. Источник тепла.

В. В госпитале должна быть специально отведенная территория для приема пациентов в неотложном состоянии, где должны находиться большой умывальник и слив для смачивания животных с гипертермией или удаления ядовитых веществ с поверхности тела.

С. В госпитале также должен быть специально оборудованный «изолятор» с каталкой для перевозки тяжелобольных животных, аппаратом с блоком для подачи кислорода и мониторами, находящимися в рабочей готовности.

11. Рекомендуемое оборудование для оказания оптимальной помощи пациентам в критическом состоянии

Рекомендуемое оборудование для клиник по оказанию неотложной помощи

Оборудование для подачи кислорода Расходомер кислорода Источник кислорода Лицевые маски Ларингоскоп и набор скальпелей Набор эндотрахеальных трубок Трубки для трахеотомии Носовые катетеры Пузырьковый увлажнитель Мешок AmBU Анестезиологический аппарат Мусорное ведро Хирургический халат Ранорасширители –с кремальерой или без Рентгенографический аппарат и автоматический процессор Центрифуга Возможность для проведения общего анализа крови и биохимического исследования Отоскоп Офтальмоскоп Приспособления за получения проб для культуральных исследований Краситель по Граму, краска Diff-Quick Подогреватель растворов Эндоскоп/бронхоскоп Оборудование для прямого и непрямого измерения кровяного давления Гемоглобинометр Рефрактометер Тест-полоски для анализа глюкозу и мочевины Отсасывающий аппарат и катетеры Дефибриллятор с маленькими и большими внешними и внутренними электродами Набор желудочных зондов и желудочных помп

Аппарат ИВЛ с режимом вентиляции с положительным давлением Электрокардиограф Стетоскоп Пищеводный стетоскоп Фонарик Роторасширитель Баллон под давлением для жидкостей Ножницы и скальпели Пылесос для удаления волос Одеяло с циркулирующей теплой водой; согревающее устройство конвекционного типа (состоящее из согревающего устройства и различных одеял, в которые через шланг подается нагретый воздух) Анализатор газов Пульсовой оксиметр Электролитный анализатор Осмометр Анализатор коллоидного онкотического давления Анализатор лактата Набор для проведения когуляционных тестов Инфузионный насос Шприцевый насос Вентилятор Микроскоп Офтальмоскоп Ингалятор (ультразвуковой) Стерильный хирургический инструмент и полотенца – большой и малый операционный набор Операционные светильники Операционный стол Подставка под инструменты Инкубатор для новорожденных Dextrometer Термометры