Степень риска зависит от:

• стадии заболевания

• формы заболевания

• особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

• ПТБ

• Самопроизвольный аборт

• Преждевременные роды

• Гипотрофия

• Повышение перинатальной смертности

• Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

• Редко доношенные дети

• Беременность – опасность для жизни женщин

• Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

• Нефропатия 20 %

• Роды преждевременные 12 %

• Редкие гипертонические кризы

• Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

• Нефропатия 50 %

• Роды преждевременные 20 %

• Антенатальная гибель плода 20 %

• Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

• сильные гипертонические кризы

• стабилизация АД

• прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

• ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

• ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

• Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

3. Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

• При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

• При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

- гипертонический криз

- приступы стенокардии

- приступы сердечной астмы

- признаки ПТБ

- симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

Лечение ГБ во время беременности.

1. Оптимальный режим труда и отдыха

2. При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная.

3. Лечение гипотензивными средствами:

• Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

• Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:

• Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг

• Клопамид 20 – 60 мг

• Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак

• Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа).

• Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.

Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.

Препараты метилдофы.

Альдомет, допегит.

Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты клофелина.

Клонидин, геметон, катапрессан.

Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.

Препараты раувольфия.

Гипотензивное, седативное действие.

Р езерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.

У новорожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин, бензогексоний.

Т ормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.

Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин, тропафен.

Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин, окспренолон.

С нижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).

Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:

• Клофелин – дихлотиазид – анаприлин

• Апрессин – спиронолактон

• Октадин – дихлотиазид

• Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

4. При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном.

5. Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

• Снижение АД

• Противосудорожный

• Седативный

• Мочегонный

• Токолитический.

6. Седативные средства:

• Центральное действие – дроперидол, аминазин.

• До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод)

• После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода).

7. Физиотерапия:

• Гальванизация воротниковой зоны

• Эндоназальная гальванизация до 16 недель

• Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ

• УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик.

• Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ.

Течение родов.

Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.

Осложнения беременности:

• Невынашивание

• Ранний и поздний токсикоз

• ПОНРП

• Ф ПН хроническая гипоксия.

Осложнения в родах:

• ПОНРП

• АРД

• Преждевременное излитие вод

• Кровотечение в 3, 4 периодах.

Ведение беременности.

1. Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании

2. В середине беременности – при ухудшении состояния.

3. За 3 – 4 недели до родов.

Лечение ГБ в родах:

1. Курсовое лечение, начатое при беременности.

2. При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД.

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона.

2. Показания к КС:

• ПОНРП

• Отслойка сетчатки

• Прогрессирующая гипоксия

• Расстройство мозгового кровообращения.

3. 1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу.

4. Рациональное обезболивание всех периодов родов.

5. КТГ, профилактика гипоксии.

6. Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД.

7. 2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды).

8. Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг).

9. ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД).

10. ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела.

11. Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия.

Анемия и беременность.

1 место по ЭГП – 70 %.

Классификация.

1. По этиологическому фактору:

А) железодефицитная анемия

Б) В₁₂-фолиеводефицитная анемия

В) гемолитическая анемия

Г) гипо- и апластическая анемия

2. По цветовому показателю:

А) нормохромная

Б) гиперхромная

В) гипохромная

3. По способности к регенерации:

А) норморегенераторная

Б) гипорегенераторная

В) гиперрегенераторная

4. По уровню Hb в крови:

А) легкая степень 110 – 90 г/л

Б) средняя степень 90 – 80 г/л

В) тяжелая степень менее 80 (70) г/л

Г) анемическая кома менее 50 г/л

Осложнения беременности:

1. гестозы

2. невынашивание

3. многоводие

4. х роническая ФПН перинатальная энцефалопатия, вплоть до УО

Осложнения в родах:

1. несвоевременное излитие вод

2. аномалии родовой деятельности

3. гипотонические кровотечения

Осложнения после родов:

1. ГСО

2. Гипогалактия

Железодефицитная анемия.

До 80 %.

Снижение количества железа в сыворотке, в депо. Это ведет к нарушению нормального образования гемоглобина, что влечет за собой нарушение основной функции эритроцитов. Развивается гипохромная анемия + трофические расстройства в тканях. ЖДА бывает истинная - развивается во время беременности, сочетание ЖДА с беременностью (ЖДА была до беременности).

Причины:

1. Повышение потребности в железе при беременности (за беременность 700 мг)

2. Недостаток в пище

3. Нарушение всасывания железа (хронический гастрит)

4. Потери железа с рвотой в ранних сроках.

5. Истощение депо железа при длительной лактации, частых беременностях, при многоплодной беременности.

6. ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, чаще в весенне-зимний период (авитаминоз).

Клиника:

1. Жалобы:

• Головокружение

• Головная боль

• Мелькание мушек

• Слабость

• Одышка

• Обморочное состояние

• Выпадение волос

• Ломкость ногтей

• Извращение вкуса, обоняния

• Диспепсические расстройства.

2. Объективно:

• Бледность

• Субфебрилитет

• Гипотония

• Умеренная тахикардия, повышение ЧД

• Систолический шум на верхушке и легочной артерии.

3. ОАК:

• Снижение эритроцитов

• Снижение гемоглобина

• Снижение ЦП

• Снижение гематокрита

• Анизоцитоз

• Пойкилоцитоз

• Повышение СОЭ

• Тромбоциты в норме или повышены

4. БХК: снижение железа в сыворотке менее 10 мкг/л

! У детей, родившихся от матерей с ЖДА, к первому году жизни развивается гипохромная анемия.

Лечение:

Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели.

1. 1 степень – амбулаторно.

2, 3 степень – стационарно.

2. питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки.

3. препараты железа: 1 стадия - per os + витамин С. Ферроплекс, ферроцирон, ферамид 2 таблетки 2 – 3 раза. Тардиферон, сульфат железа, ферровитал, фенюльс – 1 таблетка 2 раза в день. Ферроградумед 1 таблетка за 30 минут до еды утром.

3 степень: при нарушении всасывания железа – парентерально Феррум-лек – в/в 5 мл, в/м 2 мл по показаниям (непереносимость препарата per os, нарушение всасывания в кишечнике, обострение ЯБЖ и ДПК). Ферковен.

4. если перед родами гемоглобин ниже 90 – гемотрансфузия (по письменному согласию женщины) по жизненным показаниям.

В родах:

1. Фон готовности

2. КТГ, профилактика гипоксии

3. Эпизиотомия

4. 2, 3 периоды – с иглой в вене, вымытыми руками

5. ППК – окситоцин, метилэргометрин по 1 мл струйно + капельно по схеме

6. ДК 0,2 – 0,3 %

7. Должны быть наготове эритроцитарная масса, СЗП (переливаем в родах)

Профилактика:

1. В ЖК – ОАК при первой явке, 20 недель, 27 – 28 недель и более 1 раза в месяц.

2. Группы риска:

• Женщины, болевшие прежде анемией

• Женщины с хроническими инфекционными заболеваниями

• Многорожавшие

• Беременные с содержанием гемоглобина менее 120 г/л

3. Препараты железа: сульфат железа 1 – 2 таблетки 2 раза в день.

Мегалобластная анемия.

Э тиологический фактор - недостаток В₁₂ и фолиевой кислоты, что ведет к нарушению синтеза ДНК анемия, диспепсия, фуникулярный миелоз.

В₁₂- дефицитная анемия / пернициозная / Адиссона – Бирмера.

Причины:

1. нарушение всасывания

2. гельминтозы (в Пермской области)

Клиника:

1. симптомы анемии

2. диспепсия, лаковый язык

3. миелоз: ползание мурашек, онемение конечностей, нарушение глубокой чувствительности, спастический парапарез.

4. ОАК: гиперхромная анемия, макро – анизоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения.

5. БХК: умеренная гипербилирубинемия, содержание железа в сыворотке крови в норме.

Лечение:

Симптоматическое.

1. В₁₂ – 2 мл в/м, п/к 10 инъекций анализ крови (решить, нужно ли лечить еще)

2. питание: мясо, яйца, сыр, молоко, печень.

Фолиево-дефицитная анемия.

Способствуют:

1. неправильное питание

2. много беременностей

3. длительный прием гормональных контрацептивов

Причина: недостаток фолиевой кислоты в пище (хотя 50 % ее синтезируется в кишечнике, увеличивает синтез растительная пища (клетчатка)). Чаще развивается в 3 триместре беременности. Не поддается лечению препаратами железа.