Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Преждевременное излитие вод.

3. Прогрессирование ПТБ в родах.

4. Кровотечения.

5. Родовой травматизм матери и плода.

6. Отслойка плаценты, сетчатки.

7. КУТ.

8. Внутриутробная инфекция до и во время родов.

Ведение родов:

1. Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе.

2. Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя.

3. Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии).

4. Обезболивание.

5. КТГ и профилактика гипоксии.

6. 2 период с доступом в вену.

7. Е сли в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо провести родоусиление, применяют ПГ.

8. Эпизиотомия, пудендальная анестезия.

9. ППК – окситоцин.

10. Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов.

11. После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина.

Беременность и ревматизм.

Особенности течения ревматизма в настоящее время:

• Нетипичное течение

• Раннее присоединение инфекционного эндокардита

• Возбудители: 1 место – стафилококк; 2 место – стрептококк; 3 место – грам '-' флора.

• В 60 % случаев поражаются интактные клапаны

• Без повышения температуры

• Моноорганное течение

• Позднее формирование пороков

• Могут быть отрицательные лабораторные тесты

• Формируется недостаточность кровообращения чаще, чем порок сердца.

Влияние на беременных:

1. Повышен риск материнской и перинатальной смертности.

2. И стощение коры надпочечников быстрая декомпенсация при сформировавшемся пороке. Акушерские осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями и нарушениями обмена веществ.

Диагностика ревматизма при беременности.

Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая и сулемовая пробы, ревмопробы.

Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС.

Препараты – ГК при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости, неэффективности салицилатов (противопоказаны в 1 и 3 триместрах – мутагенное действие, может быть перенашивание, перед родами - нельзя, т. к. прокоагулянты).

Противопоказаны: вольтарен, хингамин (некроз эпителия канальцев), плаквенил.

Другой метод лечения: 3 раза за беременности, независимо от активности, весенне-зимняя профилактика – аспирин 2 г/сут, поливитамины. Круглогодичная профилактика – бициллин-5.

Другая точка зрения – профилактики не надо, лечить только обострения.

Частота поражения клапанов:

1. митральный

2. аортальный

3. трехстворчатый

4. пульмональный

Митральный стеноз.

Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов.

При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание).

Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких).

Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки.

Митральный стеноз с недостаточностью кровообращения (НК) и активным ревматизмом, а также мерцательной аритмией, легочной ГТ, тромбоэмболическими осложнениями в прошлом – противопоказания для беременности. Беременность может быть через 1 – 2 года после операции (т. к. за это время может сформироваться рестеноз).

Можно беременеть, если: нормальный синусовый ритм, нет активности ревматизма, нет легочной ГТ, хорошая комиссуротомия. Митральная комиссуротомия показана в 10 – 11 или 16 – 18 недель. При некупирующемся отеке легких – ургентная комиссуротомия в любые сроки беременности.

Митральная недостаточность: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное.

Показания к протезированию:

1. Кардиомиалгия

2. Рецидивирующая СН

3. Снижение систолического выброса (СВ).

Беременность возможна при компенсации. Если есть НК – нельзя.

Тактика та же, что и при митральном стенозе.

Аортальная недостаточность.

Беременность улучшает состояние женщины, т. к. снижается периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения и в левый желудочек регургитирует меньшее количество крови. Если аортальная недостаточность + НК – беременность противопоказана + при сифилисе. После протезирования лучше не беременеть.

Трехстворчатый клапан.

Чаще в сочетании с другими, поэтому тактика будет зависеть от преобладания того или иного порока.

При врожденном пороке сердца.

Если нет сердечной слабости или минимальных ее проявлений – родоразрешение через естественные родовые пути + спазмолитики + обезболивание.

Акушерские щипцы при гемодинамических расстройствах. КС при пороке сердца + акушерской патологии. При декомпенсации госпитализация в 35 недель – вопрос о родоразрешении, план лечения в 4 период – антиревматическая, десенсибилизирующая терапия + антиагреганты, антикоагулянты, метионин, витамины, ГК, фолиевая кислота.

Срок родоразрешения: при декомпенсации 1 степени – в срок

при длительной декомпенсации – досрочное родоразрешение

при тяжелой декомпенсации – малое КС до 28 недель.

Подготовка к родам в течение 3 – 7 дней в зависимости от зрелости матки. Родовозбуждение при зрелой ШМ и ''+'' окситоциновом тесте. Обезболивание, седативные, амниотомия, игла в подключичную вену для введения препаратов и измерения ЦВД (центрального венозного давления). 1 период – наблюдение за состоянием матери и плода. Если нет родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии – необходимо родовозбуждение (окситоцин). 2 период – акушерские щипцы.

ППК – окситоцин или метилэргометрин в/в. ручное отделение и выделение последа.

Неингаляционный наркоз с ИВЛ. При первых схватках – покой роженице, анальгезия.

КС при декомпенсации – очень опасно для женщины и плода.

Показания к КС:

1. Выраженный стеноз легочной артерии

2. Стеноз аорты 3 степени

3. Легочная ГТ

4. Выраженная коарктация аорты

5. Акушерская патология

6. Внутриутробная гипоксия плода.

Противопоказания к КС: СН + аритмия + цирроз печени + кардиомиалгия + сложные пороки.

Пороки Фалло.

50 % - гибнут на первом году жизни. При беременности состояние ухудшается. После хирургического лечения может быть осложнение – ПОНРП и спонтанное прерывание беременности в результате гипоксии. Маловесные дети, отстают в развитии. Все пороки Фалло – абсолютное противопоказание для беременности.

Коарктация.

Высокий риск смертности, угроза разрыва аорты в родах. КС при умеренной степени. При + легочной ГТ, НК, аневризмы аорты, НМК – беременность противопоказана.

Стеноз устья аорты.

При компенсации – беременность и роды без осложнений. Декомпенсация – противопоказание.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Этиология.

- наследственность

• профессиональные вредности

• различные виды излучения

• химические вещества

• приём препаратов: стимуляторов овуляции (кломифена цитрат), синтетических прогестинов

• экстракорпоральное оплодотворение (имплантация 2 – 3 эмбрионов)

Классификация.

1. По количеству плодов:

- двойня

- тройня и т.д.

2. По количеству плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов):

• монохориальные (1 плацента), делятся на моноамниальные (единый плодный пузырь) и биамниальные (2 пузыря при двойне)

• бихориальные – всегда 2 плодных пузыря при двойне

Клиника и диагностика.

1. Жалобы:

• ощущение шевеления по всему животу

• быстрый рост живота

2. Анамнез:

• см. причины многоплодия

3. Объективное исследование:

• несоответствие роста матки сроку задержки менструации

• пальпация минимум 3-х крупных частей плодов

• выслушивание 2-х сердцебиений с наличием “зоны молчания” между ними и разницей в частоте сердечных сокращений 7 – 10 ударов в минуту

4. Дополнительные методы исследования:

• УЗИ – количество плодов, плацент, амнионов

• Допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповин – 2 или более различные кривые кровотока

• Кардиотокография – 2 или более различных кривых

Осложнения

1. Беременности

• невынашивание

• ранние и поздние гестозы

• анемия

• пороки развития плодов

• неправильные положения плодов

• гипоксия и гипотрофия плодов

• синдром отмирания 2-го плода

• преждевременное излитие вод

• преждевременная отслойка плаценты

2. I периода родов

• раннее излитие вод

• слабость родовой деятельности

• преждевременная отслойка плаценты

• асфиксия плодов

• инфицирование

• выпадение мелких частей плода и пуповины

3. II периода родов

• клинически узкий таз (коллизия близнецов)

• слабость потуг

• асфиксия плодов

• преждевременная отслойка плаценты

• формирование неправильных положений 2-го плода

• родовой травматизм матери и плодов

4. III периода родов

• нарушение процессов отделения и выделения плаценты и кровотечение

5. Раннего послеродового периода

• кровотечение

6. Позднего послеродового периода

• послеродовые инфекции

• гипогалактия

• субинволюция матки

• кровотечения

• анемии

Ведение беременных.

1. Ранняя явка

2. УЗИ при подозрении на многоплодную беременность

3. Посещение женской консультации в 2 раза чаще обычного

4. Влагалищное исследование после 20 недель при каждой явке для исключения угрозы прерывания (истмико-цервикальной недостаточности)

5. Госпитализации.

• 8 – 12 недель с целью сохраняющей терапии

• 28 – 32 недели с целью сохраняющей терапии, профилактики гестоза, профилактики гипоксии плодов

• 36 недель – для обследования, подготовки к родам и выбора метода родоразрешения

Показания к кесареву сечению.

• три и более плодов

• первый плод в тазовом предлежании (опасность сцепления близнецов)

• неправильные положения плодов (косое, поперечное или тазовое)

• преждевременные роды

• хроническая гипоксия и гипотрофия плодов

• + тяжелый гестоз

• + тяжелая экстрагенитальная патология

• осложнения родов

• отягощенный акушерский анамнез

План ведения родов при двойне.

1. Роды вести консервативно – выжидательно.

2. Подведение фона готовности.

3. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипотензивных средств по показаниям.

4. Ранняя амниотомия.

5. КТГ и профилактика гипоксии плодов.

6. II период вести с “иглой в вене”.

7. Пудендальная анестезия и эпизиотомия по показаниям.

8. После рождения 1 плода (правило “3-х двоек”):

второй врач вторым приёмом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода.

9. Сразу после рождения 1 плода выполняется влагалищное исследование с

целью определения положения и предлежания 2 плода и амниотомии 2 плода.

10. Родоусиление 2 плода.

11. Профилактика послеродового кровотечения: метилэргометрин 1,0 + р-р NaCl 0,9% - 20,0 в/в в момент рождения головки 2 плода и затем пролонгированное в/в капельное введение окситоцина 5 ед. + р-р NaCl 0,9% - 400,0 в III и раннем послеродовом периоде.

12. Допустимая кровопотеря – 0,2% к весу тела (учитывая осложнение – гестоз)

13. На роды иметь запас свежезамороженной плазмы.

14. В послеродовом периоде – антибактериальная, сокращающая и антианемическая терапия.

15. При отклонении от нормального течения родов – упорных аномалиях родовой деятельности, угрожающей асфиксии плодов, преждевременной отслойке плаценты, поперечном положении 2 плода – кесарево сечение с интраоперационной профилактикой ГСО.

ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ