Фонокардиография позволяет выявить патологию пуповины в 82 % наблюдений. Более надежная информация может быть получена при непосредственной визуализации шеи плода и пуповины с помощью цветной допплерографии. Точность диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода при применении данного метода составляет 95 %.

Одной из наиболее важных задач практического акушерства остается точное определение срока беременности, что необходимо для профилактики недонашивания и перенашивания, диагностики гипотрофии, аномалий развития плода, а также для решения важных научных задач.

Метод компьютерного анализа данных УЗ-биометрии показал, что ошибка в определении срока гестации при физиологическом течении беременности в I триместре составила в среднем 2,1 дня. Во II – 2,5 дня и в III – 4,7 дня.

Наибольшие трудности возникают в определении срока беременности при гипотрофии плода, особенно симметричной. При использовании компьютерных программ средняя ошибка при определении срока беременности при гипотрофии плода небольшая и составляет 6,1 дня, в то время как при использовании традиционных методик она равняется 30 дням.

Как видно из приведенных выше сведений, современные возможности медицинской науки позволяют своевременно и с высокой степенью точности выявить и проводить профилактические и лечебные мероприятия при большинстве патологических состояний матери и плода.

Согласно регламентирующих документов обследование беременных женщин проводится на уровне женских консультаций и включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований. Этот перечень исходит из возможностей ЖК и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время в большинстве регионов страны организованы медицинские диагностические и перинатальные центры, оснащенные всем необходимым оборудованием и соответствующими специалистами, что позволяет проводить обследование пациентов на высоком методическом уровне. Преимуществами этих учреждений являются: 1) широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, биохимические, гематологические) методы; 2) высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 100 пациентов в день; 3) возможность комплексного, быстрого и высокоинформативного обследования.

На основании вышеизложенного предлагается схема клинико0лабораторного обследования беременных женщин в условиях ЖК на территории РФ. Медицинские диагностические центры обязаны выполнять предусмотренные настоящим пособием для врачей исследования, если они не могут быть проведены на базе ЖК.

СХЕМА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

ПОЯСНЕНИЯ К АЛГОРИТМУ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

В настоящее время номенклатура и объем исследования беременных женщин регламентируется приказом № 430 МЗ СССР от 22.04.81 г. Настоящее пособие дополняет список обязательных обследований и лабораторных исследований в соответствии с современными требованиями клиники.

В I триместре беременности наряду с обязательным физикальным (включающим, в том числе, пальпацию щитовидной и молочных желез), гинекологическим и лабораторным обследованием необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Обследование на наличие антител (IgM и IgG) к вирусам краснухи, цитомегаловирусу, токсоплазме, антигенов возбудителей гонореи и хламидиоза, на гепатиты В и С. включение этих исследований в стандарт позволяет решить вопрос о целесообразности лечения, сохранения или прерывания беременности, а также о возможности возникновения врожденных пороков развития у плода. Обязательное проведение туберкулиновой пробы обусловлено повышением частоты встречаемости заболевания туберкулезом у беременных в последние годы;

2. Оценка тромбоэластограммы позволяет своевременно выделить женщин группы риска по нарушениям свертывающей системы крови, в том числе и наследственного генеза;

3. УЗИ в I триместре беременности позволяет точно установить срок беременности, многоплодие, состояние хориона, антенатальную гибель плода, сопутствующие гинекологические заболевания (миому матки, опухоли яичников и т. д.), угрозу прерывания беременности и некоторые пороки развития плода (анэнцефалию, ахондрогенез 1 типа, лимфангиому шеи, полную предсердно-желудочковую блокаду, сросшуюся двойню и т. д.). Проведение УЗИ на базе диагностических центров объясняется наличием в этих учреждениях аппаратуры с высокой разрешающей способностью и квалифицированных специалистов.

Во II триместре беременности схема обследования дополнена:

1. Определением четырех маркеров крови матери – ХЧГ, АФП, 17-ОП и свободного эстриола. Определение этих маркеров позволяет выделить беременных групп риска по рождению детей с открытыми пороками развития ЦНС, хромосомной патологией (в первую очередь, с болезнью Дауна), врожденной гиперплазией коры надпочечников (АГС), а также позволяет оценить характер течения беременности (наличие фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода);

2. УЗИ во II триместре беременности в основном направлено на диагностику врожденных пороков развития плода (черепно- и спинномозговые грыжи, гидроцефалию, микроцефалию, амфалоцеле, гастрошизис, агенезию желудка и обеих почек, мультикистоз и поликистоз почек, амелию, ахондроплазию, лимфангиомы, тератомы, сиреномелию, а также большинство пороков сердца). Кроме того, возможно выявление предлежания и преждевременной отслойки плаценты, наличия амниотических тяжей, истмико-цервикальной недостаточности, мало- и многоводия;

3. Вслушивание сердца плода целесообразно производить при помощи портативных ультразвуковых допплеровских приборов;

4. Определение сахара крови необходимо для предварительного исключения сахарного диабета.

В III триместре беременности в схему обследования как обязательные этапы включены:

1. УЗИ, позволяющее дополнительно обнаружить не выявляемые ранее пороки развития (крупные пороки головного мозга и лицевого черепа, расщелины спинного мозга, верхней губы и неба, атрезии кишечника, гепатомегалию, агенезию желчного пузыря, диафрагмальную грыжу, дистопию почек, гидронефроз, атрезию уретры и мочеточников, транспозицию крупных сосудов, гидроперикард, артрогрипоз, деформацию костей, макроглоссию, неперфорированный анус, экстрофию мочевого пузыря, синдактилию, отсутствие отдельных костей), а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи;

2. Кардиотокография, которая позволяет диагностировать внутриутробное страдание плода;

3. Тромбоэластограмма для оценки состояния свертывающей системы крови перед родами.

В III триместре беременности опасность тяжелых последствий инфицирования вирусом краснухи значительно снижается, а внутриутробное инфицирование вирусом цитомегалии и простого герпеса по-прежнему грозит тяжелыми поражениями головного мозга, легких и других органов плода. В связи с этим целесообразно проводить у женщин из группы риска определение содержания вирусов цитомегалии и простого герпеса в клетках цервикального эпителия в конце III триместра беременности и только после этого решать вопрос о способе родоразрешения.

Дополнительные методы исследования

Перечисленные выше методы обследования являются обязательными для всех беременных женщин. В то же время в акушерской практике часто возникает необходимость в дополнительных методах исследования, выполняемых по показаниям и доступных для проведения в диагностических центрах.

В I триместре беременности у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе целесообразно исключить наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) или, по возможности, провести исследование на наличие антител в спектру отдельных фосфолипидов, поскольку в клинике нередко наблюдается ассоциация волчаночного антигена с нарушениями микроциркуляции, тромбоцитопенией и повторяющейся антенатальной гибелью плодов. Это состояние описано как «антифосфолипидный синдром» (АФС).

В I и II триместрах беременности по показаниям для диагностики врожденных и наследственных заболеваний применяются инвазивные методы пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика является наиболее эффективным средством профилактики наследственной патологии. Она позволяет отойти от вероятностного прогноза и однозначно решить вопрос о возможном поражении плода. Выявление аномального плода и последующее прерывание беременности позволяет многим женщинам, у которых риск рождения тяжело больного ребенка велик, решиться на повторную беременность.

Пренатальная диагностика обоснована и целесообразна тогда, когда имеется вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно; риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики; существует точный тест для пренатальной диагностики и имеется лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами; имеется согласие консультируемой семьи на прерывание беременности.

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике: структурная перестройка хромосом у одного из родителей; возраст матери старше 35 лет; рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития; пренатально диагностируемые моногенные заболевания.

Относительными показаниями следует считать отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение данной беременности (угроза выкидыша, многоводие, гипотрофия плода), проведение рентгенологических процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременности. Оценка степени риска при данных ситуациях и объем пренатальной диагностики определяются индивидуально во время медико-генетического консультирования.

В настоящее время основными методами инвазивной пренатальной диагностики являются амниоцентез в I и II триместрах беременности, биопсия хориона, получение кожи и крови плода.

Инвазивная пренатальная диагностика осуществляется с 7 недель беременности. В настоящее время с помощью биопсии хориона возможна диагностика широкого спектра хромосомных и генных заболеваний.

Во II триместре беременности, исследуя амниотическую жидкость, модно диагностировать хромосомную патологию у плода, болезни обмена, врожденную гиперплазию коры надпочечников, пороки развития нервной трубки и ряд других заболеваний.

Следует отметить, что в настоящее время возможно проведение амниоцентеза в I триместре беременности. Установлено, что в эти сроки беременности по культуре клеток амниотической жидкости можно получить кариотип плода в 68 % наблюдений. Получение амниотической жидкости в I триместре беременности значительно увеличило число пренатально диагностируемых заболеваний. Наиболее успешно этот метод был применен для пренатальной диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы в I триместре беременности. Определение в амниотической жидкости 17-ОП-гормонального маркера недостаточности 21-гидроксилазы обнаружило достоверное повышение его концентрации при заболевании плода уже в 8 – 9 недель беременности. Эти показатели четко коррелируют с данными в 18 – 20 недель беременности, т. е. в обычные сроки дородовой диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников плода.

Во II триместре беременности возможно получение крови плода с последующей диагностикой многих ее заболеваний, наследственных иммунодефицитных состояний, а также с определением инфицированности плода токсоплазмами, вирусом краснухи и цитомегаловирусом. По лимфоцитам крови плода в течение нескольких дней вне зависимости от срока гестации можно установить кариотип, что необходимо тогда, когда при УЗИ диагностированы порок развития и требуется срочно решить вопрос об их внутриутробной коррекции или методе родоразрешения.

Для диагностики высоколетальных наследственных заболеваний кожи плода (ихтиозиформная эритродермия, буллезный эпидермолиз) в строго определенные сроки гестации применяется методика биопсии кожи плода с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

На основе анализа ДНК, выделяемой из клеток хориона, амниотической жидкости или крови плода, а также использование ДНК-зондов в настоящее время возможна пренатальная диагностика гемофилии, миопатии Дюшенна, муковисцидоза, врожденного поликистоза почек и некоторых других заболеваний.

Проведение инвазивных манипуляций противопоказано при наличии клинических симптомов прерывания беременности, острых инфекционных заболеваний, наличии инфекции в половых путях, опухолевидных образований матки больших размеров. Основным осложнением инвазивных процедур является угроза прерывания беременности. В настоящее время частота этого осложнения значительно снизилась в результате проведения всех манипуляций под УЗ-контролем и не превышает 2 %.

В последние годы для оценки состояния плода стали широко использовать определение кровотока, основанное на принципе Допплера. Однако данные об его информативности весьма разноречивы, точность диагностики нарушений состояния плода при допплерографии составляет 71 %. К недостаткам метода следует отнести его сравнительно низкую информативность при начальных нарушениях состояния плода (41 %) и невозможность оценки выраженности этих нарушений.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.