Файл: Акушерство.doc

Классификация.

А. Чистый 1% - у здоровых.

Сочетанный 2 % - при ЭГП (раньше начинаются, текут тяжелее, лечатся хуже).

Б. По стадиям:

1. Доклиническая – симптомов нет, изменения в организме есть – прегестоз.

2. Моносимптомный гестоз – 1 симптом

3. Полисимптомный гестоз (нефропатия, преэклампсия, эклампсия)

В. По клинике: 1. водянка

2. нефропатия

3. преэклампсия

4. эклампсия

5. гипертензия

Г. По тяжести: по Савельеву

См. сумму баллов.

Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов; 8 – 11 баллов – средней тяжести; 12 и более баллов – тяжелая. Шкала характеризует состояние больных во время осмотра.

Прегестоз.

- это доклиническая стадия гестоза, при которой отсутствует симптоматика гестоза, но изменения в организме женщины имеются. Задача: вовремя диагностировать и лечить (предотвратить тяжелые формы).

Диагностика. Учет женщин в ЖК.

1. Взвешивание – патологическая прибавка веса (ППВ). В норме во второй половине беременности – 300 – 400 г в неделю.

2. АД – асимметрия давления на руках более 10 мм рт ст; снижение пульсового давления = 30 и менее мм рт ст.

3. Функциональные пробы:

• Ортостатическая проба: АД в положении лежа, затем сидя – разница 15 и более мм рт ст

• Проба с физической нагрузкой: присесть 15 раз – повышение АД (в норме через 5 минут должно восстановиться), но оно к норме не возвращается

• Поднять руки и сжать в кулаки, подержать над головой 2 – 3 минуты, появляются парестезии, болезненность в кистях, побледнения.

4. В крови: при БХК – диспротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента; в ОАК – снижение тромбоцитов (постепенно развивается ДВС) до 160 тысяч и менее.

Моносимптомный гестоз.

Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени:

1 степень – отек нижних конечностей

2 степень - + отек передней брюшной стенки

3 степень - + отек лица

4 степень – анасарка.

Диагностика.

Видимые отеки.

1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки.

2 степень – след от стетоскопа на животе.

3 степень – на веках.

4 степень – везде.

Скрытые отеки.

1. ППВ

2. Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки

3. Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно

4. Положительный симптом кольца

5. Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю

Гипертензия беременных.

В норме у беременных – менее 130/80 мм рт ст. Варианты гипертензии:

1. 140/90 мм рт ст – абсолютное повышение

2. относительное – увеличение на30 % по сравнению с исходным

3. повышение АД на одной руке.

Нефропатия.

Триада Цангеймейстера: отеки, гипертензия, протеинурия.

3 степени тяжести:

Степень определяется по самому выраженному симптому (если все 3 симптома соответствуют различным степеням). Далеко не всегда есть три симптома – атипичная нефропатия.

Преэклампсия.

Триада Цангеймейстера + мозговые синдромы.

1. Головные боли в лобной и затылочной областях

2. Нарушение зрения (ангиопатия, ведущая к отеку на глазном дне) – нечеткость зрения, пелена, двоение.

3. Тошнота и рвота центрального генеза

4. Боли в подложечной области и правом подреберье (в результате кровоизлияния под капсулу печени и в желудок)

5. Изменение поведения – необоснованная эйфория, заторможенность (неконтактная, сонливая)

6. Могут быть дополнительные синдромы по Репиной:

• Явления ОРВИ – острая заложенность носа (в результате отека слизистой), хриплый голос, но повышения температуры нет, насморка нет, гиперемии нет

• В результате отека слухового прохода – нарушение слуха

• Гиперемия кожи лица

• Парестезии и тяжесть в нижних конечностях и в голове.

Эклампсия.

• самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант.

Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.

4 степени судорог:

1. Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд.

2. Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд.

3. Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание.

4. Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже.

2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.

Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ.

1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению ЭГП у девочек, подростков, женщин до беременности.

2. Выявление степени риска развития заболевания: беременные с ЭГП (заболевания почек, ГБ, ХНЗЛ, эндокринопатии, хронически тонзиллит и перенесение нескольких детских инфекций (скарлатина)) – группа повышенного риска.

Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени.

Способствуют развитию ПТБ:

• Наличие ПТБ в наследственном анамнезе

• Наличие ПТБ при предыдущей беременности

• У юных и возрастных первородящих

• Многоплодие

• Гипертрофия плода

• Анемия беременных

• Сенсибилизация по резус-фактору и системе АВ0

• Социально-бытовые факторы: вредные привычки, профессиональные вредности, несбалансированное питание.

3. Планирование беременности. Женщинам с риском развития ПТБ следует рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний, летне-осенний периоды.

4. Своевременное выявление и диагностика доклинической (прегестоз) и ранней стадии ПТБ.

5. Усиленное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития ПТБ. Посещение ими ЖК 1 раз в 2 недели в 1 половине гестации, и 1 раз в неделю во 2 половине беременности – пробы для выявления претоксикоза и ранних форм.

6. Устранение отрицательных эмоций. Рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном.

7. Рациональное и сбалансированное питание. Особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки, незаменимые АК: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во 2 половине беременности: потребность в углеводах – за счет плодов, богатых растительной клетчаткой, витаминами, микроэлементами, минеральными солями, растительными жирами. Количество жидкости – не более 1 – 1,2 литров, снижение количества поваренной соли до 3 – 5 г/сут, особенно при склонности к отекам. При этом через день – санасол (соль без натрия) по 1,5 – 2,0 г со вторым блюдом.

Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут.

Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно-творожные. При этом полупостельный режим.

8. Беременным в 20 – 22, 28 – 33, 35 – 37 недель в течение 10 – 15 дней профилактические мероприятия: диета - стол № 7, витамины («Гендевит») по 1 драже 2 – 3 раза в день, фитотерапия – настойка пустырника, настой корня валерианы, настой плодов шиповника по стакану ежедневно вместо чая или компота, настой почечного чая, настой березовых почек, настой цветков василька синего, настой листьев толокнянки, кислородо-витаминные травяные коктейли, галаскорбин, рутин, метионин, препараты калия, токоферол ацетат (витамин Е) 3 раза в день. Центральная электроанальгезия, аурикулярная акупунктура.

3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку.

Лечение ПТБ.

Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия.

Принципы:

• Лечебно-охранительный режим + седация

• Терапия должна соответствовать тяжести гестоза

• Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально

• Повторное введение наркотических веществ

• Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС)

• Ранняя амниотомия

• Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия

- АД свыше 170/100

- ухудшение функций всех систем и органов

• Комплексная многокомпонентная терапия:

- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.

- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни

- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:

Гипотензивная терапия:

1. Седатики (малые транквилизаторы)

2. Спазмолитики

3. Сульфат магния по Бровкину: 25 % раствор 24 мл (6 г сухого вещества) в/м с новокаином в первые сутки через 4 часа 4 раза, затем 12 часов перерыв, на 2-е сутки через 6 часов 4 раза, перерыв, через 8 часов 3 раза, 4-е сутки через 12 часов 2 раза. Эффекты: гипотензивное, спазмолитическое, седативное, наркотическое, противосудорожное, снижает отек мозга, уменьшает диурез

4. Коринфар, блокаторы кальциевых каналов

5. Препараты центрального действия (аминазин, дроперидол, клофелин, капотен)

6. Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин – непостоянно (для быстрого снижения АД)

7. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (повышает тонус матки, лучше в поздние сроки – ближе к родам, вначале нельзя)

8. Бета-адреномиметики (понижают тонус матки) – алупен, партусистен

9. Диуретики (химио- и фитотерапия)

Лечение гиповолемии, гипопротеинемии (инфузионная терапия):

1. Чем тяжелее гестоз, тем меньше объем инфузионной терапии. Солевые растворы нельзя, т. к. все уходит в ткани, инфузионная терапия не более 400 мл/сут.

2. Белковые препараты (СЗП)

3. Препараты, нормализующие микроциркуляцию (реоглюман, реополиглюкин), при средней степени тяжести до 800 мл, при легкой до 1 л.

Лечение хронического ДВС:

1. Антикоагулянты. Если женщина не в родах – гепарин (через 12 часов после родов при тяжелом гестозе)

2. Дезагреганты – курантил, трентал, аспирин, компламин, никотиновая кислота

3. Витамин С + рутин, аскорутин – для укрепления сосудистой стенки.

Лечение ФПН: + антигипоксант. Терапия: ноотропы, актовегин, аевит, барокамера, витамин Е, глюкоза с аскорбиновой кислотой без инсулина.

Физиотерапия: кислородная терапия, электросон, плазмоферез.

ПИТ: сюда женщина помещается при тяжелом гестозе, за ней устанавливается постоянный контроль – врач, акушерка, анестезиолог, анестезистка (каждый час - АД, ЧСС, температура, диурез, ЧСС плода; все чертится на экспресс-картах).

Почасовая терапия – принцип взаимонакладываемости – действие одного препарата накладывается на действие другого и за сутки женщина ни одного часа не находится без препарата, иначе – рецидив.

HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.

- это редкие (атипичные) формы ПТБ.

HELLP-синдром описан в 1982 году Бакштейном. Симптомы:

1. Тромбоцитопения (менее 120 тысяч)

2. Повышение уровня АСТ, АЛТ

3. Внесосудистый гемолиз (гемолитическая анемия)

4. Снижение антитромбина-III

5. Повышение неактивного антитромбина.

Этиология неизвестна.

При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе – изменения в печени одинаковы: некроз гепатоцитов, жировая дистрофия.

Терапия.

1. Плазмоферез с обязательным контролем уровня тромбоцитов (тромбоциты не менее 40 тысяч), замещать плазмой, обогащенной тромбоцитами (ПОТ) (тромбомассой)

2. Срочное абдоминальное родоразрешение (КС)

3. Глюкокортикоиды 1г/сут

4. Введение донорского человеческого иммуноглобулина до 10 мл/сут

5. Гепатопротекторная терапия

6. Белковые растворы.

Острый жировой гепатоз.

Принципы терапии:

1. Заместительная терапия (белки, СЗП) – усиленная предоперационная терапия.

2. КС

3. Повторная заместительная терапия белковыми препаратами после КС (тоже при HELLP-синдроме)

4. Гепатопротекторы: эссенциале нельзя, в остром периоде вызывает некрозы печени; макродозы витамина С до 10 мг/сут, макродозы глютаминовой кислоты 1 % - до 400 мл/сут; вамин, левамин.

5. Антибиотики (иммунитета нет) резервные (ципробай, тиенам). Исходы – грустные.

Современные подходы к лечению ПТБ.

С точки зрения современного акушерства – гестоз – это хронический гиповолемический шок с эндотоксиемией.

1. Лечебно-охранительный режим (седация женщины) седуксен 10 – 20 мг/сут

2. Р еополиглюкин – малоэффективен. Для лечения гиповолемии – малообъемная волемическая нагрузка (6 % раствор крахмала) 400 мл в одной банке нормализация микроциркуляции

3. Терапия сульфатом магния по Придгиду: в/в струйно однократно 30 мл 25 % раствора (антидот – глюконат кальция под рукой), через 2 часа можно еще 20 мл, и еще через 2 часа 20 мл. вводить в/в капельно.

4. Коррекция состояния плода 5 % раствор глюкозы 400 мл без инсулина

5. Дезагреганты (трентал, компламин, никотиновая кислота)

6. В ведение альбумина, гемодеза нецелесообразно (альбумин профильтруется в мочу, в гемодезе много натрия). Не надо и гепарин (не действует ни на реологию, ни на микроциркуляцию), может замедляться венозный отток от мозга, повышаться артериальный приток повышен риск кровоизлияния

7. Родоразрешение – КС.