Файл: Акушерство.doc

Принципы профилактики акушерских кровотечений.

Группы риска:

• Нарушение менструальной и репродуктивной функции

• ЭГП

• Возрастные и юные первородящие

• Варикозное расширение вен половых органов, нижних конечностей

• Воспалительные заболевания женских половых органов

• Осложненное течение предыдущих родов, абортов

• Поздний токсикоз

• Частые острые и хронические инфекционные и аллергические заболевания

• Миома матки

• Многоводие

• Многоплодие

• Крупный плод

• Невынашивание беременности в анамнезе

• Многорожавшие

• 2 и более абортов в анамнезе

• рубец на матке

Профилактические мероприятия в ЖК.

1. Тщательное полноценное полное обследование

2. Своевременное решение вопроса о прерывании беременности

3. Женщинам групп риска целесообразно стационарное обследование и лечение 1 – 2 раза за беременность (в 32 – 36 недель ЛФК, УФО, витаминотерапия)

4. Госпитализация за 2 недели до срока родов

Профилактические мероприятия в дородовом отделении.

1. Полноценное обследование и лечение

2. Своевременное решение вопроса о плановом родоразрешении КС

3. Медикаментозная подготовка (препараты глюкозо-витамино-гормонального комплекса, спазмолитики).

Профилактические мероприятия в родах.

1. Рациональное ведение родов

2. Своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении

3. Обоснованное применение родостимуляции с применением токомоторных средств в установленных дозах (окситоцин, ПГ)

4. У женщин групп риска 3 и послеродовой периоды ведутся с иглой в вене (в/в капельно 0,5 ПГ + 0,5 окситоцин)

5. Учет кровопотери, тщательный гемостаз, восполнение кровопотери.

Схема лечения кровотечений, обусловленных ДВС.

Акушерские кровотечения.

Кровотечения – 3 место в причинах материнской смертности.

Классификация.

1. Полное предлежание (placenta praevia totalis) – кровотечение развивается ранее 28 – 30 недель – абсолютное показание к КС.

2. Неполное предлежание (placenta praevia partialis):

А) краевое – только край плаценты выходит за зев – кровотечение в послеродовом периоде

Б) боковое – плацента занимает 2/3 – 1/2 зева – кровотечение во время родов.

Этиология.

1. Дистрофические изменения миометрия и эндометрия:

- аборт

- выкидыш

- инфекционное осложнение родов

- ручное отделение последа

- КС

2. Аномалии развития матки: половой инфантилизм.

Клиника.

1. Кровотечения:

• Свежей кровью

• Повторяющиеся (рецидивирующие)

• Безболезненные

• На фоне полового покоя (сокращение матки и разворачивание внутреннего зева, что ведет к отслойке плаценты)

• Провоцирующие факторы для сокращения матки: влагалищное исследование ведет к травме плаценты, дефекация, половой акт, физическая работа

2. Анемический синдром (головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, обмороки)

3. Гипотонический синдром. Можно пропустить гестоз, т. к. АД при гестозе повышается и достигает нормы.

4. Внутриутробное страдание плода:

• Хроническая гипоксия плода

• Гипотрофия плода

• Анте-, интра-, постнатальная смертность плода.

Диагностика.

1. ОАГА

2. Жалобы

3. Объективный осмотр: бледность, понижение АД, при применении 2 приема Леопольда – неправильное положение, при 1 приеме – высокое стояние дна матки, при 3 приеме – высокое стояние предлежащей части, бради- или тахикардия у плода, глухость и аритмия тонов сердца.

4. Осмотр на зеркалах (для дифференцировки разрывов и другой патологии от кровотечения)

5. Влагалищное исследование – в условиях развернутой операционной.

6. Дополнительные методы:

• УЗИ (о виде и предлежании плаценты), выявляет микроциркуляцию плаценты за счет увеличения размеров матки в 500 раз и за счет динамического перемещения

• ДМИ

• Кардиомониторинг

• ЭКГ и ФКГ плода

• Р ентген – контрастируют мочевой пузырь, измеряют расстояние от мочевого пузыря до головки плода = 3 см (толщина плаценты) предлежание.

7. Лабораторные данные: снижение гемоглобина и эритроцитов, ЦП, тромбоцитов, фибриногена (коагулопатия потребления)

Дифференциальная диагностика.

При подозрении на предлежание плаценты – ДСП № 83 (для служебного пользования). Женщина должна поступать в стационар при высокой степени риска. Ее осматривают на зеркалах. Если она не в родах, то консервативное лечение (анемии, хронической гипоксии, спазмолитики)

Показания к КС.

• При беременности: профузное кровотечение, большая кровопотеря

• В родах: полное предлежание, неправильное положение плода. При беременности шов на ШМ по Любимовой (повышение скорости миграции)

• Ранняя амниотомия (прижимание предлежащей частью кровящего края)

• При патологии ручное обследование матки, ручное отделение плаценты

• Профилактика гипотонических кровотечений.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Этиологические факторы

1. ПТБ

2. ЭГП (ГБ, пиелонефрит, заболевания печени, заболевания крови, эндокринопатии), ведущая к нарушению микроциркуляции

3. Механические травмы, факторы для перерастяжения матки (многоплодие, многоводие, крупный плод)

4. Короткая пуповина (тянет за собой плод)

5. Быстрое опорожнение плодного пузыря (выпуск вод по игле)

6. Бурная родовая деятельность

7. Физическая нагрузка.

Теория: неполноценность якорных ворсин.

Классификация.

1. Частичная и полная

2. При тяжелой отслойке более 1/3 – смерть

При средней менее 1/3

Легкая

3. По течению: 1) прогрессирующая

2) непрогрессирующая

4. По Репиной: 1) развитие генерализованного кровотечения

2) развитие полиорганной недостаточности

Клиника.

1. болевой синдром: 1) боли в области гематомы

2) при краевом отслоении – кровотечение и боли (может и не быть)

2. гипертонус матки

3. кровотечение: 1) наружное

2) внутренне

3) смешанное

4) старая зеленая кровь

4. страдание плода: кровотечение идет из сосудов женщины и из пуповины

5. Д ВС: 1) петехии на коже

2) синяки 1 вариант

3) кровотечения из мест инъекций

1. п овышение ЧСС

2. олигурия 2 вариант

3. нарушение мозгового кровообращения (НМК)

Дифференциальная диагностика.

1. С предлежанием плаценты

2. С разрывом матки (угрожающим и начавшимся)

Лечение. (ДСП № 63)

1. При нормальном состоянии женщины – ранняя амниотомия, которая приводит в понижению внутриматочного давления и сокращению матки. Это дает прекращение кровотечения.

2. Во 2 периоде родов – акушерские щипцы

3. В 3 период родов – ручное выделение последа, обследование матки

4. ППК

5. При мертвом плоде – КС (ШМ закрыта). Матка Кювелера – экстирпация.

Операции.

Ручное отделение и выделение плаценты.

Показания.

• Предлежание плаценты

• ПОНРП

• Аномалии прикрепления плаценты

• Ущемление последа

• Шок, коллапс

• После плодоразрушающей операции

Подготовка.

1. Выпустить мочу катетером

2. Обезболивание – в/в наркоз (калипсол)

– можно премедикацию

- пудендальная анестезия

3. Обработка рук врача и наружных половых органов

4. Вызов ассистента

Техника.

1. Раздвинуть половые губы левой рукой

2. Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу

3. Ввести правую руку в матку

4. На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку)

5. На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно

- чтобы не перфорировать матку

6. По пуповине дойти до плаценты

7. Находим край плаценты (верхний или нижний)

8. Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх)

9. Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед.

Ручное обследование полости матки

Показания.

• Предлежание плаценты

• ПОНРП

• Аномалии прикрепления плаценты

• Ущемление последа

• Шок, коллапс

• После плодоразрушающей операции

• Задержка в матке частей последа

• Гипотонические кровотечения

• Рубец на матке

• Дефект плаценты

Подготовка.

1. Выпустить мочу катетером

2. Обезболивание – в/в наркоз (калипсол)

– можно премедикацию

- пудендальная анестезия

3. Обработка рук врача и наружных половых органов

4. Вызов ассистента

Техника.

1. Раздвинуть половые губы левой рукой

2. Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу

3. Вторую руку на дно матки

4. Руку в виде скребочка: передняя, правая, задняя, левая стенка, дно, углы.

5. Можно вынуть из матки сгустки крови, части плаценты, оболочки. Спустить все к нижнему сегменту

6. Наружновнутренний массаж матки на кулаке: прерывистый (1 – 2 минуты массаж, 1 – 2 минуты отдых), длительность массажа 15 – 20 минут (передняя стенка, дно, частично задняя стенка). Боковые стенки и углы не массируются, т. к. может быть размозжение сосудов и нервов.

7. Извлекают руку со всеми находками

8. При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась

Шов по Лосицкой.

В кол снаружи внутрь по задней губе как можно ближе к своду и выкол изнутри кнаружи. Завязывание узла. Это стимулирует мышечные окончания ШМ матка сокращается. Местная ишемия вызывает гемостаз. Шов кетгутом из двух ниток. Он накладывается: 1) лечебно – при гипотоническом кровотечении; 2) профилактика гипотонических кровотечений при низкой плацентации

Клеммы по Бакшееву.

1. Клеммы на 2 часа

2. Мягкие зажимы: 3 на переднюю и 3 на заднюю стенку через всю длину ШМ, стараясь достигнуть свода

3. Рефлекторный механизм.

Тампонада заднего свода.

С эфиром 30 – 60 минут, сухая – 2 часа.

1. Откинуть переднюю губу кверху

2. Тампонада заднего свода

3. Рефлекторное сокращение матки.

Наложение зажимов на магистральные сосуды.

1. На круглую связку

2. На собственную связку яичника

3. Восходящая ветвь a. uterica – это этап перед удалением матки.

Аномалии прикрепления плаценты.

1. Плотное прикрепление (placenta adhaereus) – ворсины хориона прорастают базальную мембрану слизистой

2. Истинное приращение – плацента прорастает базальную мембрану на различную глубину, она не отделима (placenta aeceta)

Клиника.

• Отрицательные симптомы отделения последа

• Кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при частичном прикреплении, приращении). Объем кровотечения зависит от патологического процесса.

• Дифдиагностика между плотным прикреплением и истинным приращением: по ручному отделению и выделению последа. При истинно приращении сжать руку в кулак, прижать плаценту и так с рукой в матке транспортировать в операционную.

Тактика.

1. Входят в вену для введения анестетика

2. Ручное отделение и выделение последа

3. Ручное обследование полости матки

4. Массаж на кулаке

5. Проверяют целостность нижнего сегмента

6. Шов по Лосицкой

7. Тампонада заднего свода

Диагностика.

• ОАГА – группы риска

• УЗИ

• Истинный диагноз в 3 периоде родов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Причины гипотонических кровотечений.

1. ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

2. Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3. Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4. Мертвый плод

5. Низкая плацентация

6. Затяжные, стремительные роды

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Геморрагический шок.

Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная.

Принципы лечения.

1. Остановка кровотечения (зависит от причины)

2. Восполнение ОЦК (поддержание ОЦК) – инфузионно-трансфузионная терапия

3. Выведение из шока назначением глюкокортикоидов

4. Профилактика шокового легкого – ИВЛ

5. Профилактика шоковой почки – лазикс 10 – 20 мг на 1 л жидкости

6. Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности – сердечные гликозиды

7. Профилактика НМК – эндотрахеальный наркоз

8. Профилактика ГСО – АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 2, 3 поколения)

9. Лечение ДВС + пирацетам в/в, гемостатики (все, кроме аминокапроновой кислоты)

10. Коррекция КЩР – сода

11. Коррекция электролитного баланса – кристаллоиды.

ЭГП.

4 место среди материнской смертности, частота растет.

По Шехтману 3 группы женщин:

1. Здоровые 38,5 %

2. Практически здоровые (ОРЗ бес последствий)

3. ЭГП 61,5 %.

По Пермской области: 1 место – анемия (до 70 %) – нерациональное питание, гельминтозы

2 место – заболевания почек (до 16 %)

3 место – заболевания ССС

4 место – заболевания щитовидной железы

5 место – сахарный диабет

Аномалии родовой деятельности (АРД).

Частота: 17 – 19 %, в ОКБ – более 20 %.

Приводит к: - травме плода

- мертворождению

- кровотечению

- оперативному вмешательству (КС)

Условия для родовызывания:

1. необходима зрелая ШМ – положительный окситоциновый тест

2. в 6 утра клизма, чтобы снизить синтез ацетилхолина

3. в 6, 7, 8 утра – фолликулин

4. глюкоза, витамины, кокарбоксилаза в/в струйно

5. энзопрост, простенон

6. ждем 1- 2 часа до наступления родовой деятельности. Если не наступила, то родоусиление.

Причины АРД:

1. Акушерские:

• ОАА – частые аборты, много родов, приводят к дистрофическим изменениям в миометрии, много выкидышей

• ОГА – воспалительные заболевания матки и яичников

• Перерастяжение матки – многоводие, многоплодие, крупный плод

• Невынашивание и перенашивание

• КУТ

• Тазовое предлежание – нет пояса соприкосновения

• Разгибательное положение плода

• Плацента находится в правом трубно-маточном углу – прогестероновый блок

• Неправильное положение плода

• Ригидность ШМ

2. Соматические

• Старше 30 лет и младше 18 лет

• Инфантилизм

• Органические заболевания ЦНС (эпилепсия), краснуха – подавление формирования родовой доминанты

• Нарушение обмена веществ: жирового (жир – это депо эстрогенов + эстрогены в жировой ткани превращаются в андрогены)

• Хроническая интоксикация приводит к нарушению формирования родовой доминанты.