Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности

Жалобы	Симптомы
Одышка Быстрая утомляемость Слабость Сердцебиение Ортопноэ Никтурия Отсутствие аппетита Ухудшение умственной деятельности Депрессия Бессонница	Отеки III тон Асцит Повышение ЦВД Набухание шейных вен Застойные хрипы в легких Тахикардия Гепатомегалия Гипотония Кахексия

Диагностика

Определение баланса выпитой и выделенной за сутки жидкости.

Общий анализ крови, мочи. Общий белок крови, глюкоза, креатинин, электролиты, СРБ, коагулограмма, печеночные ферменты и т.д. в соответствии с конкретной лечебно-диагностической ситуацией.

ЭКГ – изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, но могут помочь выявить этиологию ХСН. Например, перенесенный инфаркт миокарда, либо выявить признаки гипертрофии левого желудочка, что позволяет предположить в качестве причины ХСН гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическую кардиопатию.

Суточное мониторирование ЭКГ — позволяет выявить характер, частоту возникновения и продолжительность аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

Рентгенография органов грудной клетки — позволяет диагностировать дилатацию сердца или отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких.

Эхокардиография — надежный способ диагностики дисфункции сердца, рекомендованный для широкого использования в клинической практике. ЭхоКГ позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, наличие и степень методической и диастолической дисфункции сердца.

В случае недостаточной информативности перечисленных методов можно провести дополнительные неинвазивные методы исследования: стресс-ЭхоКГ, радиоизотопную ангиографию, магнитно-резонансную томографию, оценку функции легких, определение уровня натрийуретических пептидов.

В отдельных случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости применения инвазивных методов исследования: коронароангиографии или эндомиокардиальной биопсии.

Для оценки клинического (функционального) состояния больных

с ХСН в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы

Выраженность ХСН	Дистанция 6-минутной ходьбы (м)
Нет ХСН	>551
I ФК	426-550
II ФК	301-425
III ФК	151-300
IV ФК	<150

Диагностировать ХСН согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов следует на основании наличия у больного 3 критериев:

Симптомы ХСН (в покое или при физической нагрузке)

Объективные признаки дисфункции сердца (в покое)

---

Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков ХСН.

Критерии 1 и 2 являются обязательными.

Примеры диагностических заключений

1. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск IV, ХСН I стадии ФК II. Ожирение II ст.

2. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХСН IIa стадии, ФК III.

3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз в области передне-боковой стенки. Хроническая аневризма сердца в области верхушки. ХСН IIб стадии, IV ФК. Политопная желудочковая экстрасистолия.

Современные принципы лечения ХСН

Цели лечения:

- Коррекция причины, вызвавшей ХСН (например, лечение ревматизма, артериальной гипертонии, аритмий, хирургическая коррекция пороков сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС).

- Улучшение качества жизни (уменьшение основных симптомов ХСН).

- Увеличение выживаемости (защита органов-мишеней от поражения).

I. Немедикаментозные методы лечения

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, а при тяжелых стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II — III ФК.

- Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

II. Медикаментозное лечение

- Необходимо раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

- Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца.

Основная группа лекарственных препаратов (эффект их доказан и сомнений не вызывает)

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.

- Диуретики — гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон. Показаны всем больным с ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды — дигоксин, строфантин. Назначают в малых дозах при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они являются средством выбора.

- Бета- адреноблокаторы — конкор, карведилол, метопролол. Применяются дополнительно после назначения ИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты альдостерона — верошпирон, альдактон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительная группа препаратов — эффективность и безопасность их доказана в крупных, исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II — лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

---

- Блокаторы медленных кальциевых каналов — амлодипин, норваск. Назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Вспомогательные препараты— эффект и влияние их на прогноз больных с ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилятаторы (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желулочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикостероиды используют при стойкой артериальной гипотонии.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

III. Аппараты и хирургическое вмешательство

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры — дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Препарат	Начальная доза (мг)	Максимальная доза (мг)	Побочные эффекты
Каптолрил	6,25-12,5 3 раза в день	50 3 раза в день	Кашельизменениевкусагипотензиягиперкалиемиясинкопальныесостоянияпочечнаянедостаточностьангионевротическийотек
Эналаприл	2,5 2 раза в день	20 2 раза в день
Периндоприл (пре- стариум)	2 1 раз в день	4 1 раз в день
Лизиноприл	5 1 раз в день	20 1 раз в день
Фозиноприл (моно-прил)	5 1 раз в день	40 1 раз в день

Диуретики, используемые в лечении ХСН

Препарат	Начальная суточная доза (мг)	Максимальная суточная доза (мг)	Действие	Побочные эффекты
«Петлевые» диуретики
Фуросемид	20-40	250	ПодавляютреабсорбциюнатрияихлораввосходящейчастипетлиГенлеувеличиваютэкскрециюнатрияболеечемна	Электролитныенарушениягиперурикемияснижениетолерантностикглюкозенарушениекислотнощелочногоравновесия
Этакриновая кислота (Урегит)	50	400
Тиазиды
Гидрохлортиазид (Гипотиазид)	25	100	Увеличивают экскрецию натрия и хлора в дистальных почечных канальцах	Как и петлевые диуретики. Не оказывают первичного действия на кислотно-щелочной баланс
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (Верошпирон)	50	100	Антагонист альдостерона	Гинекомастия и желудочно-кишечные расстройства

Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с ХСН

---

- Назначение β-адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным и сердечным гликозидам.

- β-адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.

- Терапия β-адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.

- Постспенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 недели)

- Стремление к достижению максимальной дозы.

- Осторожное применение при ХСН IV ФК.

Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с ХСН

Схема дозирования	Бисопролол (конкор)	Карведилол (дилатренд)	Метипролол (беталок)	Метопролол -ZOК (беталок ZОК)
Пробная доза, мг	1,25	3,125	5	12,5
Сроки терапии	Доза (в мг/сут)
1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-30-я неделя	1,25 2,5 3,75 5,0 5,0-10,0	6,25-12,5 6,25-12,5 12,5-25 12,5-25 25-50	10 15 30 50 75-150	25 25 50 50 100-200
Целевая доза, мг/сут	10	50	100-150	200

19. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Консервативное и хирургическое лечение.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Эпидемиология

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

- с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течение первого года после протезирования, затем — 1 % в год;

- ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

- нозокомиальньй эндокардит, связанный с использованием внутривенных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

- распространение наркомании — ИЭ наркоманов;

- все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс мигрального клапана;

- мужчины/женщины — 2-3 : 1,а у пожилых — 5 : 1.

Этиология инфекционного эндокардита

Возбудители	Частота выявления %
Стрептококк зеленящий Стрептококки прочие Стафилококк золотистый Стафилококк коагулазонегативный Эетерококк Пневмококк НАСЕК — группа Синегнойная палочка Гонококк Другие грамотрицательные возбудители Хламидия Риккетсия (Coxiellaburneti) Грибы Прочие Не установлен	25,1 (17,0-32,8) 18,9 (6,6-23,2) 24,8 (16,8-56,6) 5,9 (3,2-9,6) 9,0 (6,6-18,0) 0,7 (0-2,7) 1,9 (1,1-2,9) 0,7 (0-2,6) 0,3 (0-1,6) 1,2 (0-3,4) 0,2 (0-0,5) 0,6 (0-1,0) 0,6 (0-5,0) 1,9 (0-2,6) 8,1 (3,8-14,0)

Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

---

Вмешательства на периодонте	88
Экстракция зуба	60
Аденомэктомия (нестерильная моча)	60
Бужирование пищевода	45
Тонзилэктомия	35
Бужирование стриктуры уретры	28
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера	13
Ирригоскопия	10

Имеют значение:

1. повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2. нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3. три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4. инвазивность бактерий,

5. нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.

Рабочая классификация инфекционного эндокардита

Клиннко-морфологические формы инфекционного эндокардита (ИЭ):

- первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;

- вторичная, на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов.

По этиологическому фактору:

- стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т. д.

По течению:

- острый, длительностью до 2 месяцев;

- подострый, длительностью более 2 месяцев;

- хроническое рецидивирующее течение возможно как исключение при ошибках в диагностике и лечении.

По клиническим проявлениям:

- с преобладанием инфекционно-токсических или иммуновоспалительных проявлений: нефрита, миокардита, васкулита и др.

Особые формы инфекционного эндокардита:

- ИЭ естественных клапанов;

- ИЭ протезированных клапанов; ранний — в первые 2-3 месяца после операции и поздний;

- ИЭ у наркоманов;

- нозокомиальный ИЭ.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы:

- ранние, в ближайшие 2-3 мес. после завершения лечения, и

- поздние, от 2-3 мес, до 12 мес.

Повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или если выделен из крови другой возбудитель в срок до 1 года.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

(Т.Д. Виноградова. 1996)

Основные	Дополнительные
Клинические критерии
1. Лихорадка 38е С 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Кожные васкулиты	1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболический синдром
Параклинические критерии
а) положительная гемокультура б) вегетации и клапанная деструкция, формирование или усиление клапанной регургитации при эхокардиографическом обследовании	в) повышение СОЭ более 30 мм /ч г) нормо- или гипохромная анемия

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx