Градиент давления — 0,4-2,0 мм рт. ст.

Определение тяжести митрального стеноза и аортального стеноза:

Площадь митрального отверстия в норме составляет около 4 см². При митральном стенозе клиническая симптоматики появляется при S = 2,5 см².

Степени тяжести митрального стеноза с учетом площади (S) митрального отверстия.

• S > 2 см² — легкий стеноз;

• S = 1-2 см² — умеренный стеноз (средней степени);

• S < 1 см² — значительный стеноз (тяжелой степени);

Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом

градиента давления

Показатель	Норма	Легкий стеноз	Умеренный стеноз	Тяжелый стеноз
Градиент давления, мм рт. ст. митральный клапан	3 – 4	< 5	5 – 10	>10 (Скорость кровотока в аорте > 4 м/сек)
Средний градиент давления, мм рт. ст. аортальный клапан	3 – 8	< 20 – 25	25 – 50 (20 – 40)	Компен. ФИ —N > 40 – 50	Декомп. ФИ ↓ 25 – 50

Оценка тяжести митральной регургитации (МР)

Критерий величины МР	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Допплер-ЭхоКГ	Струя регургитации доходит до средней трети левого предсердия	Струя регургита ции достигает верхней трети левого предсердия	Струя достигает верхней трети и заходит в ушко левого предсердия	Струя достигает «крыши» левого предсердия, входит в ушко ЛП и легочные вены

Особенности клиники при митральном стенозе:

1. Фиксированный ударный объем за счет стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия вызывает уменьшение кровотока в аорте и артериях большого круга, жалобы на слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке.

2. Сердцебиение при физической нагрузке.

3. Одышка при физической нагрузке вследствие затруднения газообмена в малом круге кровообращения.

4. Сухой кашель.

5. Приступы сердечной астмы.

6. Рецидивирующие отеки легких.

7. Кровохарканье, инфаркты легких вследствие гипертензии малого круга.

8. Боли в сердце беспокоят редко, носят характер кардиалгий и не опасны.

9. Мерцательная аритмия встречается у 90% больных.

10. При наличии тромбов в ЛП могут быть эмболии в системе большого круга кровообращения.

Покашния к оперативному лечению

при приобретенных пороках сердца

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

1. аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок — хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2. отсутствие митральной регургитации

3. отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

---

4. отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5. отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6. наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7. иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

1. преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности

2. выраженный кальциноз митрального клапана

3. сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью

4. недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)

5. инфекционный эндокардит

6. текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса

Показания к протезированию митрального клапана:

1. выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2. сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3. легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4. значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

7. Митральная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Митральная недостаточность — это порок сердца, при котором возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания его створок.

Митральная недостаточность – самый частый вид нарушений клапанного аппарата сердца. Она выявляется у половины больных с пороками сердца, преимущественно в сочетании с митральным стенозом (сужением правого предсердно-желудочкового отверстия) и с аортальными пороками – стенозами (сужениями аорты на уровне клапана) или недостаточностью клапанов аорты (неплотным смыканием створок клапанов аорты в момент расслабления желудочков).

Недостаточность митрального клапана редко встречается изолированно (то есть без других пороков сердца) – только у каждого пятидесятого больного с пороком сердца.

Симптомы митральной недостаточности

Кашель, вначале сухой, затем с присоединением мокроты с прожилками крови, появляется при нарастании выраженности застоя крови в сосудах легких.

Одышка — возникает в результате застоя крови в сосудах легких.

Учащенное сердцебиение, ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки – возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждения мышцы сердца тем же процессом, который вызвал недостаточность митрального клапана (например, травма сердца или миокардит – воспаление мышцы сердца) и за счет изменения структуры предсердия.

Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

---

Формы

По течению (скорости развития) выделяют острую и хроническую недостаточность митрального клапана.

Острая (возникает в течение минут и часов после появления причины) недостаточность митрального клапана возникает вследствие следующих причин:

разрыв сухожильных хорд (нитей, соединяющих мышцу сердца с папиллярными мышцами – внутренними мышцами сердца, обеспечивающими движения створок клапана) вследствие травм грудной клетки, инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) и др.;

поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);

острое расширение фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенки сердца, к которому крепятся створки клапана) митрального клапана при инфаркте миокарда;

разрыв створок митрального клапана при инфекционном эндокардите или во время комиссуротомии (хирургическое разделение створок митрального клапана при его стенозе (сужение)).

Хроническая (возникает в течение месяцев и лет после появления причины) недостаточность митрального клапана возникает вследствие следующих причин:

воспалительные заболевания (системная красная волчанка и склеродермия – это разные типы нарушений иммунной системы, а также ревматизм);

дегенеративные заболевания (врожденные нарушения структуры некоторых органов): миксоматозная дегенерация митрального клапана (утолщение и снижение плотности створок митрального клапана), синдром Марфана (наследственное заболевание соединительной ткани) и др.;

инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца);

структурные изменения (разрывы сухожильных хорд и папиллярных мышц, нарушение структуры имплантированного (поставленного) искусственного клапана и др.);

врожденные особенности строения митрального клапана (изменение формы, появление щелей и др.).

По времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную недостаточность митрального клапана.

Врожденная недостаточность митрального клапана возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.).

Приобретенная недостаточность митрального клапана возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов (например, инфекционные заболевания, травмы, опухоли) на организм взрослого человека.

По причине развития недостаточности митрального клапана выделяют:

органическую недостаточность митрального клапана (обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие связан с непосредственным повреждением самого двустворчатого клапана, неполностью закрывающего левое предсердно-желудочковое отверстие во время сокращения желудочков сердца);

---

функциональную или относительную недостаточность митрального клапана: обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие происходит при нормальном двустворчатом клапане и связан с:

расширением левого желудочка и растяжением фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенки сердца, к которому крепятся створки клапана);

изменением тонуса папиллярных мышц (внутренних мышц сердца, обеспечивающих движение створок клапана);

разрывом или удлинением хорд (сухожильных нитей, соединяющих папиллярные мышцы с мышцей сердца).

По степени выраженности недостаточности митрального клапана различают:

1 степень – незначительную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется у самых створок митрального клапана. Может встречаться у здоровых людей как вариант нормы;

2 степень – умеренную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется на расстоянии 1,0-1,5 см от митрального клапана;

3 степень – выраженную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется до середины предсердия;

4 степень – тяжелую: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется во всем левом предсердии.

Различают клапанную митральную недостаточность (органическое изменение клапана в виде сморщивания, укорочения, отложения солей в ткань клапана) и относительную (нарушение функционирования митрального комплекса; фиброзное кольцо, хорды, папиллярные мышцы, при неизмененных створках).

Встречается также пролабирование створок в полость левого предсердия — пролапс митрального клапана врожденный и приобретенный.

1. В стадии компенсации жалоб может не быть и больные способны выполнять даже значительную физическую нагрузку.

2. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии пассивной легочной гипертензии появляются жалобы па одышку при физической нагрузке и сердцебиения.

3. При нарастании застойных явлений появляются одышка в покое, приступы сердечной астмы, кашель, может быть кровохарканье.

4. При снижении сократительной функции правого желудочка появляются боли в правом подреберье, отеки ног.

5. Более часто, чем у больных с митральным стенозом наблюдаются боли в области сердца ноющего и колющего характера.

6. Мерцание предсердий встречается у 1/3 пациентов.

7. Тромбоэмболические осложнения встречаются реже, чем при митральном стенозе.

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1. пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2. увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

3. аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

1. ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

---

2. Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3. НК III — IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% — при оперативном)

4. НК I — II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5. Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мыщц.

Операция не показана

НК I — II ФК, незначительное у величение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ — консервативное лечение

8. Аортальный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Аортальный стеноз – это сужение отверстия аортального клапана, приводящее к ограничению тока крови из левого желудочка сердца в восходящую часть аорты во время систолы (его сокращения). Стеноз клапана аорты является самым распространенным приобретенным пороком сердца, развивающимся у каждого десятого пациента в возрасте старше 60–65 лет. Чаще всего к возникновению заболевания приводят склеротические изменения створок аортального клапана (до 85% случаев), реже причиной служит ревматический процесс (до 10% случаев).

Отдельно рассматривают врожденный аортальный стеноз. В норме аортальный клапан состоит из трех створок, регулирующих ток крови из левого желудочка в аорту. Наличие такой врожденной патологии, как двустворчатый или одностворчатый аортальный клапан приводит к тому, что просвет в аортальном отверстии более узкий, левый желудочек работает с повышенной нагрузкой.

Причины

Аортальный стеноз у пациентов пожилого возраста чаще всего является результатом накопления кальция на створках клапана, вследствие чего они теряют свою эластичность. Заболевание развивается у пожилых людей старше 60 лет, хотя первые его симптомы могут не беспокоить пациентов еще ближайшие 10–15 лет.

Порой причиной аортального стеноза у пожилых людей является перенесенный в детстве ревматизм. В таком случае спутниками заболевания, как правило, становятся стеноз митрального клапана или его недостаточность. Причиной аортального стеноза у молодых людей в большинстве случаев становится ревматизм.

Врожденное заболевание может никак не заявлять о себе в грудном и младшем дошкольном возрасте, но по мере роста ребенка стеноз дает о себе знать. Дело в том, что сердце ребенка увеличивается по мере его роста, объемы крови, циркулирующие через аортальный клапан, также увеличиваются, при этом размеры самого клапана остаются прежними. На его краях оседает кальций, еще больше сужая отверстие клапана и делая его жестче.

Классификация

Выделяют четыре степени аортального стеноза. Степень стеноза определяют исходя из значения площади пропускающего отверстия клапана и величины градиента систолического давления (ГСД между левым желудочком сердца и аортой).

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx