ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 532
Скачиваний: 5
несколько часов со скоростью 8 капель в минуту, при необходимости
увеличивая скорость введения до 10 – 12 капель в мин., максимальная
скорость – 30 капель в минуту. На фоне лечения НГ систолическое АД
должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм
тр.ст., ЦВД – не менее 70 мм рт.ст.
1% спиртовой раствор НГ готовят ex tempore добавляя 1мл его (10 мг)
на 100 мл физиологического раствора, 2 мл – на 200 мл физ. раствора, 4
мл – на 400 мл физ. раствора. Таким образом, 1 мл приготовленного
раствора содержит 100 мкг препарата. Можно вводить НГ с помощью
дозатора (перфузора), увеличивая скорость инфузии с 5-10 мкг/мин на
20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения эффекта (контролируя АД)
или максимальной скорости введения 400 мкг/мин. Обычно эффект
достигается при скорости 50–100 мкг/мин.
2.4.
Фуросемид (лазикс)
40-80 мг внутривенно; ампулы по 2 мл, 1 мл
раствора для инъекций содержит 20 мг препарата.
2.5.
Диазепам
до 10 мг
(ампула 2 мл содержит 10 мг) либо
морфин 3 мг
(0,3 мл 1% раствора) внутривенно дробно до эффекта или достижения
общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора).
3. При артериальной гипертензии
3.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
3.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.
3.3.
Нитроглицерин,
таблетки по 0,5 мг (лучше аэрозоль по 0,4 мг в
одной дозе) под язык однократно.
3.4.
Фуросемид (лазикс)
40 – 80 мг (2 – 4 мл) внутривенно;
3.5.
Нитроглицерин внутривенно (п. 2.3), либо натрия нитропруссид
30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором,
увеличивая скорость вливания с 0,3 мкг/(кг*мин) до получения эффекта
(контролируя АД), либо
пентамин
до 50 мг (1 мл 5% раствора) в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.
Возможно дробное введение пентамина по 12,5 – 25 мг (0,25 – 0,5 мл 5%
раствора) через 10 мин. до 50 мг.
3.6. Внутривенно до 10 мг (2 мл)
диазепама
либо до 10 мг (1 мл 1%
раствора)
морфина
(п. 2.5.).
При
умеренном застое в легких и умеренной артериальной
гипертензии
для нормализации АД достаточно назначения под язык
0,5-1 мг нитроглицерина
и
внутривенного введения 40 мг (2 мл)
лазикса
. При необходимости дополнительно назначают
6,25 мг
каптоприла
(обязательная пробная доза) под язык. Если АД остается
повышенным, через 30 мин. можно дать каптоприл повторно в дозе 12,5-
25 мг.
В тяжелых случаях
контролируемого снижения АД и
уменьшения застоя в легких
можно добиться с помощью
внутривенного введения нитроглицерина (п. 2.3).
Можно с осторожностью вводить 0,1% раствор НГ внутривенно
струйно в виде препарата
перлинганит
, который дробно по 1-2 мг
вводят до эффекта или общей дозы 10 мг (10 мл), под контролем АД,
ЧСС и состояния больного.
Можно использовать
изосорбида динитрат 3 мг
(0,1% раствор 10
мл в ампуле, в 1 мл содержится 1 мг препарата, в ампуле – 10 мг) каждые
5 мин. по 3 мл при систолическом АД >90 мм рт.ст. в сочетании с
небольшой дозой фуросемида (40 мг). Или
нитросорбид
под язык по 2,5
мг (¼ часть таблетки в 10 мг) под язык каждые 5 минут. Начало действия
препарата через 2-5 мин. от введения первой дозы.
Использования
пентамина
для экстренного снижения АД стоит
избегать, т.к. его гипотензивный эффект особенно трудно
контролировать у больных с сердечной недостаточностью.
4. При гипотонии
(систолическое АД 75-90 мм рт.ст.)
4.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
4.2. Уложить больного, приподняв изголовье.
4.3.
Добутамин 250 мг
в 250 мл изотонического раствора натрия
хлорида перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/ (кг*мин.)
до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.
4.4.
Фуросемид (лазикс) 40 мг
(2 мл) внутривенно после стабилизации
АД.
5. При выраженной артериальной гипотензии
(систолическое АД
менее 75 мм рт.ст.)
5.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
5.2. Уложить больного, приподняв изголовье.
5.3.
Допамин 200 мг
(ампула 5 мл 4% раствора) в 400 мл 5% раствора
глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость
вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации АД на минимально
достаточном уровне.
5.4. При невозможности стабилизации АД – дополнительно
норадреналин гидротартрат 4 мг
(2 мл 0,2% раствора) в 200 мл 5-10%
раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать
скорость вливания с 0,5 мкг/мин. до стабилизации АД на минимально
достаточном уровне или адреналин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 100 мл
5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать
скорость вливания с 0,5 до 20 мкг/мин. до достижения эффекта. (См.
также раздел «Кардиогенный шок», п. 2.4).
5.5. При повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком
легких, дополнительно
нитроглицерин
внутривенно капельно 5 мкг в
мин. перфузором, повышая скорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые
5-10 мин. под контролем систолического АД, которое должно быть не
менее 90 мм рт.ст.
Фуросемид (лазикс) 40 мг
(2 мл) внутривенно после
стабилизации АД.
5.6. Мониторировать жизненно важные фукциии (кардиомонитор).
Основные опасности и осложнения:
-
молниеносная форма отека легких;
- обструкция дыхательных путей пеной;
- депрессия дыхания;
- тахиаритмия;
- асистолия;
- ангинозная боль;
- невозможность стабилизировать АД;
- нарастание отека легких при повышении АД.
Примечание.
Минимально достаточное АД – около 90 мм рт.ст. при
условии, что повышение АД сопровождается клинически признаками
улучшения кровоснабжения органов и тканей. Глюкокртикоиды
показаны только при РДСВ. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких
показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
II.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Кардиогенный шок –
это острая сердечная недостаточность,
приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.
Гемодинамические критерии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.
Давление “заклинивания” в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.
Сердечный индекс менее 2,2 л/(мин*м
2
)
Клинические признаки: холодные влажные конечности, акроцианоз.
Спутанность сознания.
Олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).
1. При отсутствии выраженного застоя в легких
1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20
нижними
конечностями.
1.2. Оксигенотерапия.
1.3. При ангинозной боли –
полноценное обезболивание.
1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в
мин. – абсолютное показание к
ЭИТ
, острая брадикардия с ЧСС менее
50 в мин – к
ЭКС
).
1.5.
Гепарин 5000 ЕД
внутривенно струйно.
2.
При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков
резкого повышения ЦВД
2.1.
200 мл 0,9% раствора натрия хлорида
внутривенно капельно за
10 мин. под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной
картиной легких и сердца (по возможности – ЦВД).
2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии
признаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение
жидкости по тем же критериям.
2.3. При отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД
ниже 15 мм вод.ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью
до 500 мл/час, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. Если
АД быстро стабилизировать не удается переходить к следующему этапу.
2.4. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД около
90 мм рт.ст.) препаратом выбора является
добутамин (
флакон объемом
50 мл с концентратом для инфузий 250 мг), при тяжелой –
допамин
(
Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата, в ампуле 5 мл.; Допамин
Солвей 200 – 200 мг препарата, в ампуле 10 мл. Допамин гидрохлорид
4% раствор 5 мл, 200 мг препарата в ампуле).
Допамин
200 мг
в 400 мл 5% раствора глюкозы вводить внутривенно
капельно с помощью инфузомата, увеличивая скорость вливания с 5
мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточной величины
артериального давления. При отсутствии эффекта – дополнительно
назначить
норадреналина гидротартрат 4 мг
(2 мл 0,2% раствора) в
200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно инфузоматом,
постепенно повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения
минимально достаточной величины артериального давления.
Примечание:
если нет микронасоса (инфузомата), обеспечивающего
точность дозировки, можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2 мл 0,2
% раствора норадреналина разводят в 250-500 мл физиологического
раствора. Скорость регулируют в зависимости от реакции АД и ритма
сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап.
в мин.
Если с помощью норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД не
удалось поднять до приемлемого уровня, рекомендуют норадреналин
заменить
добутамином в дозе 5-20 мкг/кг в мин.
в сочетании с
«почечной», то есть усиливающей почечный кровоток дозой
допамина
(2-4 мкг/кг в мин.).
Примечание:
раствор добутамина готовят путем разведения 250 мг
препарата в 250 мл 5-10% раствора глюкозы или реополиглюкина.
Рассчитатать скорость введения добутамина можно так: 1 мг (1000 мкг)
препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если скорость
введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой
80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в мин. или 0,4 мл в мин.,
то есть 8 капель в мин.
Допамин гидрохлорид 200 мг
(4% раствор 5 мл в ампуле)
разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно
с помощью инфузомата.
Скорость 2,5-3 мкг/кг в мин.
называют «почечной»,
происходит увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации,
экскреции солей и воды (допаминергический эффект).
Скорость 5 мкг/кг в мин.
– «сердечная» скорость, происходит
стимуляция
1
-адренорецепторов, повышается сердечный выброс без
заметного влияния на системное сосудистое сопротивление.
Скорость 10 мкг/кг в мин.
– «сосудистая» скорость,
происходит стимуляция
-адренорецепторов, повышается общее
периферическое сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС, а
сердечный выброс снижается. Целесообразно использовать при
артериальной гипотонии, рефрактерной к волемической нагрузке.
Основные опасности и осложнения:
- несвоевременные диагностика и начало лечения;
- невозможность стабилизировать АД;
- отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;
- тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков, асистолия
- рецидив ангинозной боли;
- острая почечная недостаточность.
III. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ