ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 534
Скачиваний: 5
кардиоверсию в пределах 24-х часов, затем - непрямые
антикоагулянты 4 недели и более (варфарин в индивидуально
подобранной дозе под контролем МН0 2,0-30).
Сниженная функция сердца (фракция изгнания <40% или
застойная сердечная недостаточность), продолжительность
мерцательной аритмии менее 48 часов:
-
ЭИТ;
-
Амиодарон (кордарон).
Продолжительность более 48 часов:
-
антикоагулянтная подготовка;
-
ЭИТ.
4.
Неотложная помощь при пароксизме трепетания предсердий:
-
предпочтительный метод лечения –
кардиоверсия (ЭИТ)
;
-
при невозможности ЭИТ – снижение ЧСС с помощью
дигоксина
0,25 мг (1 мл)
внутривенно или
верапамила
5-10 мг
(0,25%
раствор 2-4 мл) в 10 мл физиологического раствора внутривенно
струйно;
-
для восстановления синусового ритма
кордарон 300 мг
внутривенно струйно в течение 1-3 минут (можно капельно в 100
мл физиологического раствора) или
-
пропранолол 1-3 мг
внутривенно струйно в течение 10-15 минут;
-
через 2 часа –
учащающая электрокардиостимуляция
.
При снижении желудочковых сокращений менее 100 в минуту
продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно их
сочетание с пропранололом 10-20 мг внутрь.
Антикоагулянтная подготовка к ЭИТ при продолжительности
пароксизма свыше 48 часов как при мерцании предсердий.
5.
Неотложная помощь при пароксизме наджелудочковой
тахикардии:
-
массаж каротидного синуса (или другие
вагусные приемы)
;
-
нет эффекта – ввести
АТФ 10 мг
(1% раствор 1 мл) внутривенно
«толчком»;
-
нет эффекта –
верапамил 5 мг
(0,25% раствор 2 мл) в 10 мл
физиологического раствора или дилтиазем 20 мг в 20 мл
физиологического раствора внутривенно струйно в течение
5 минут;
-
нет эффекта – через 15-30 минут повторить
верапамил 5 мг
в 10
мл физиологического раствора внутривенно струйно;
-
нет эффекта - через 30-60 минут
новокаинамид 10% - 10 мл
в 10
мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5
минут;
-
через 2 часа –
учащающая стимуляция
(чреспищеводная или
трансвенозная);
-
при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности –
электрическая дефибрилляция (
ЭИТ
), начать с 50 Дж.
6.
Неотложная помощь при пароксизме желудочковой
тахикардии:
-
если больной находится без сознания или в состоянии шока, то
прекардиальный удар и ЭИТ
должны быть сделаны
незамедлительно, начать со 100 Дж;
-
нет эффекта –
повторить ЭИТ
, удвоив энергию разряда;
лидокаин 80-120 мг
(2% раствор 4 – 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг
массы тела) в 20 мл физиологического раствора внутривенно
струйно медленно за 3-5 минут;
При снижении АД и нарастании левожелудочковой
недостаточности:
-
ЭИТ
;
-
через 10 минут -
лидокаин 120 мг
в 50 мл физиологического
раствора внутривенно со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин);
-
нет эффекта – через 20 минут –
амиодарон (кордарон) 300-450 мг
(5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее
внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора
глюкозы;
-
нет эффекта - через 15 минут
ЭИТ
.
При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de
pointes):
-
внутривенное струйное введение
2 г сульфата магния
с
последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор,
пока интервал Q-T не станет меньше 0,50 сек.
-
РАЗДЕЛ 2. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
I. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
ИЗ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
К специфическим признакам кровотечения относится кровавая
рвота (гематомезис), рвота “кофейной гущей”, черный стул (мелена) или
стул каштанового цвета (гематохез) при массивной кровопотере.
Объем помощи зависит от тяжести кровопотери, которую
можно ориентировочно определить по индексу Альговера (частное от
деления частоты пульса на систолическое АД), который в норме равен
0,5. При индексе Альговера 0,7-0,8 кровопотеря около 10% ОЦК (500
мл), 0,9 –1,2 –20% ОЦК, 1,3 – 1,4 – 30% ОЦК, 1,5-1,8 – 40% ОЦК. При
кровопотере свыше 50% ОЦК (более 2500 мл) развивается
геморрагический шок.
Неотложная помощь
1.
Запретить больному пить и принимать пищу.
2.
Холод на эпигастральную область. В домашних условиях можно
использовать простой кровезамещающий раствор: 1 л холодной
кипяченой воды, одна столовая ложка поваренной соли и одна
чайная ложка соды. За сутки можно выпить до 4 литров такого
раствора.
3.
Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение,
при низком АД – в положении Тренделенбурга (с опущенным
головным концом).
4.
Гемостатическая терапия (комплексно):
•
дицинон 12,5% - 2,0 (4,0) мл в вену, затем по 2,0 мл в/м через 6
часов. Не применяется при кровотечениях, вызванных
антикоагулянтами;
•
викасол 1% - 2,0 в вену, затем по 1,0 мл х 2,0 раза в день в/м.
При гемофилии и болезни Верльгофа неэффективен;
•
эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) 5% - 100 мл в вену
капельно с физиологическим раствором 150 мл каждые 4 часа;
суточная доза ЭАКК 400 – 500 мл 5% раствора (20 – 25 г).
5.
Восполнение ОЦК инфузией коллоидов, кристаллоидов и
компонентов крови:
Объем инфузии в зависимости от объема кровопотери
Объем кровопотери,
мл
Коллоиды, мл
Кристаллоиды, мл
Кровь и ее компоненты,
мл
600-1300
400-800
400-800
1300-1800
500-800
1000-1800
400-1000
1800-2500
800-1000
1600-2000
1000-1500
При неопределяемом САД инфузия проводится со скоростью 200
мл/мин и более до цифр САД 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся
кровотечении АД выше 80-90 мм рт. ст. поднимать нельзя.
6.
Срочная ЭГДС и применение эндоскопических методов гемостаза:
диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекции в
околоязвенную зону раствора адреналина, эпинефрина или этанола.
7.
Антисекреторные (антикислотные) препараты (один из ниже
изложенных) назначаются одновременно с гемостатической
терапией (снижают риск повторных кровотечений в 3 – 5 раз).
•
омепразол (лосек) 40 мг в 100 мл физиологического раствора в
вену за 20-30 мин, затем по 4 – 8 мг/час в течение 72 часов (до
160 мг/сут). Поддерживающая доза 20 – 40 мг/сут внутрь и
•
фамотидин (квамател) 20 мг в 10 мл физиологического раствора
болюсом в течение 2 минут, затем непрерывная капельная
инфузия с помощью инфузомата до 80 мг/сут в течение 72
часов. В последующем препарат назначается внутрь по 40
мг/сут до рубцевания язвы .
•
ранитидин (зантак) по 50 мг (2 мл) в 20 мл физиологического
раствора болюсом в течение 2 минут. Затем непрерывная
капельная инфузия с помощью инфузомата по 125-250 мг/кг/час
в течение 72 часов. В последующем препарат назначается
внутрь по 150 мг х 2 раза в день до рубцевания язвы.
8.
Оксигенотерапия.
9.
При продолжающемся кровотечении в фазе децентрализации
кровообращения - периферической вазодилатации (цианоз,
выраженная тахикардия, резкое снижение САД, тахипноэ, элементы
расстройства сознания) – дополнительно назначаются вазопрессоры
(норадреналин 0,2%-1 мл в 400,0 мл плазмозамещающего раствора
в/в капельно) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон до 60-
90 мг)
10.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, при
продолжающемся
или
рецидивирующем
кровотечении,
представляющем непосредственную угрозу жизни принимается
решение о проведении неотложного оперативного вмешательства
(сразу при поступлении) или в первые 24 часа после интенсивной
инфузионной и гемостатической терапии (отсроченная операция).
II. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ
ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка (ВРВПЖ) характеризуется острым началом с кровавой рвоты
“полным ртом” или “фонтаном”. Возможна рвота “кофейной гущей” и в
последующем появление черного стула (мелена).
Помогает диагностике кровотечения из ВРПЖ наличие
печеночных знаков и симптомов портальной гипертензии, а так же, как
при любом значимом кровотечении, наличие синдрома острой
кровопотери и последующее развитие анемии.
Неотложная помощь
1.
Строгий постельный режим и холод на эпигастральную область.
2.
Запрещается прием жидкости и пищи.
3.
Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение на
носилках (при низком АД в положении Тренделенбурга).
4.
Стандартная гемостатическая терапия в полном объеме как при
кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны:
•
дицинон (этамзилат) 12,5% - 2,0 (4,0) мл в/в, затем по 2,0 мл в/м
через 6 часов;
•
викасол 1% - 2,0 мл в вену, затем по 1,0 мл в/м 2 раза в день;
•
ЭАКК 5% - 100 мл в/в капельно с последующим введением по
1 г (5% - 20,0 мл) через 4 часа в суточной дозе не более 20 – 25 г.
5.
Антисекреторные (антикислотные) препараты парентерально как
при кровотечении из гастродуоденальных язв (см. пункт 1.7) иногда
в сочетании с буферными антацидами (таблетки маалокса, гастала,
магалфила для сосания).
6.
Сандостатин (октреотид) 100 мкг (0,1 мг) в вену болюсно, затем по
50 – 25 мкг ежечасно на протяжении 48 часов с переводом на
инъекции в/м в поддерживающей дозе в течение 5 дней.
7.
Вазопрессин (при отсутствии сандостатина) – в вену капельно в
дозе 0,1 – 0,5 ед/мин.
Для
предупреждения
побочных
системных
эффектов
вазопрессина дополнительно назначается нитроглицерин 1% раствор
1,0 мл на 400 мл раствора Рингера в вену капельно со скоростью 10
– 15 кап в мин (0,9 – 1 мг в час) при уровне САД 90 и более мм рт.
ст. Если кровотечение остановилось, продолжается консервативная
терапия.