Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В основе П. т. Я. лежит положение о том, что травмы, пережитые в детстве и вытесненные в процессе взросления, а также ранние неудовлетворенные потребности ведут к неврозам и психозам. Янов называет эти травмы первичными. Пережитые в далеком прошлом, неотреагированные, они сохраняются у человека в виде напряжения или трансформируются в механизмы психологической защиты. Первичные травмы и неудовлетворенные потребности препятствуют естественному продвижению через все стадии развития, которые проходит каждый человек, не дают стать «настоящим». Пресекается нормальный доступ человека к его чувствам. Напряжение, связанное с первичными травмами, может приводить к физиологическим реакциям, таким как головная боль, язвенная болезнь и др.

П. т. Я. строится на том, что человек должен заново пережить первичную травму, возвратиться в ситуацию, вызвавшую ее, и освободиться от нее при помощи крика. Если это ему удается, считается, что он стал «настоящим».

Цель П. т. Я. состоит в том, чтобы избавиться от всего «ненастоящего», что заставляет человека употреблять алкоголь или наркотики, курить или принимать опрометчивые, необоснованные решения только потому, что иначе он не может справиться с постоянно увеличивающимся внутренним напряжением. «Ненастоящее» вынуждает человека жить в прошлом, не меняться и не менять способ восприятия мира и в 40 лет сохранять образ жизни подростка. Его слова и действия обусловлены его неврозом, так как он не способен освободиться от чувств, возникших в каких-то ситуациях в прошлом. Обучение в П. т. Я. необходимо для того, чтобы идентифицировать чувства и ощущения, вызванные ранними травмами, выразить их и испытать терапевтические изменения.

П. т. Я. применяется для лечения пациентов разных возрастов, как подростков, так и взрослых. В задачу психотерапевта входит убедить пациента, что от него самого зависит, сумеет ли он соприкоснуться с теми чувствами, которые возникли вследствие первичных страданий. П. т. Я. предполагает следование жесткому набору инструкций и отказ от приобретенных в результате сдерживаемого напряжения привычек (от употребления алкоголя, наркотиков, курения). Первая фаза психотерапии продолжается примерно 3 недели, и в это время нельзя посещать школу или службу. Курс лечения очень интенсивный — с пациентом занимаются ежедневно, иногда до 3 часов в день. По окончании третьей недели больной включается в работу первичной психотерапевтической группы, которая встречается 2-3 раза в неделю на протяжении 8-12 месяцев.

Тщательно спланированный процесс П. т. Я. начинается с обсуждения проблем пациента с получившим специальную квалификацию психотерапевтом. Во время психотерапевтических занятий вскрываются ранние воспоминания, обиды и раны. Психотерапевт побуждает пациента к тому, чтобы заново «физически» пережить их, фиксируя появление напряжения, психологической защиты и пр. Основная задача психотерапии на этом этапе заключается в постепенном ослаблении психологической защиты. Когда пациент приступает к работе в психотерапевтической группе, обсуждение его проблем продолжается; теперь он вступает в самые разнообразные взаимоотношения с другими членами группы, что может способствовать переживанию большего количества первичных эмоций, чем в индивидуальной психотерапии. Пациенты вспоминают травмирующие события раннего детства, вплоть до рождения. Задача психотерапевта на этом этапе — направлять пациента в поиске именно тех событий, которые вызвали эти разрушающие его чувства, без выражения которых невозможно исцеление. Конфронтация с чувствами часто приводит к напряжению и конвульсивным движениям. Групповая психотерапия сочетается с обучением глубокому дыханию, для того чтобы пациент избавился от поверхностного, невротического дыхания и приблизился к переживанию первичного страдания. Психотерапевт работает также над изменением манеры речи больного, которая рассматривается как один из защитных механизмов. Пациента просят «принимать страдание» в то время, когда он говорит; это означает замедлять быструю речь или представлять себе, что твой голос принадлежит кому-то другому. Цель этих разнообразных приемов одна — дать человеку возможность соприкоснуться с первичными переживаниями и, полнее осознав свои чувства, обрести способность их выразить.

По мнению Янова, пациенты, прошедшие курс П. т. Я., сбрасывают бремя прежних страданий и начинают лучше справляться с жизненными ситуациями. Они не нуждаются в такой степени, как раньше, в признании и принятии другими людьми. Их действия приобретают смысл и становятся «настоящими», что способствует обретению душевного комфорта и социального статуса. Освобождение от напряжения, новое самоощущение позволяют пациенту, прошедшему курс П. т. Я., точнее оценивать свое эмоциональное и физическое состояние в любой ситуации.

Быть «настоящим», по мнению Янова, означает быть свободным от тревоги, депрессии, фобий, быть способным жить настоящим, без навязчивого стремления удовлетворять свои потребности.

П. т. Я. была одним из первых методов психотерапии, который радикально отошел от психоанализа, придавая большее значение сосредоточению на чувствах и переживанию целостности своего «Я».

ПЕРЕНОС (перенесение, трансфер). Перенос пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, т. е. проекция ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций П. — значимые люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники. Реакции П. могут обусловливаться более поздними отношениями с людьми, и даже современниками, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие источники вторичны и сами произошли от значимых лиц раннего детства.

Реакции П. в позднейшей жизни более вероятны по отношению к людям, которые выполняют специальные функции, первоначально принадлежавшие родителям. Следовательно, возлюбленные, руководители, учителя, актеры, психотерапевты и знаменитости особенно активизируют П. Все человеческие отношения содержат смесь реальных реакций и реакций П. В повседневной жизни П. возникает самопроизвольно, в том числе в отношениях больного к врачу. Явление это главным образом бессознательное. П. может переживаться как эмоции, побуждения, фантазии, отношения, идеи или же защиты против них, которые всегда неуместны, неподходящи в настоящем, тогда как в прошлом были вполне адекватными реакциями.

Больной переносит на врача гамму нежных и часто смешанных с враждебностью чувств. В зависимости от их характера (нежно-дружеские или злобно-ревнивые) П. может быть позитивным или негативным. Появление этих тенденций не вызывается какими-либо реальными отношениями и связано с давними, сделавшимися бессознательными фантазиями-желаниями. Ту часть своей жизни, которую больной не может вспомнить, он снова переживает в своем отношении к врачу. Так, П. на врача интенсивных нежных чувств не может быть объяснен ни поведением врача, ни сложившимися во время лечения взаимоотношениями. П. иногда проявляется в бурном требовании любви, иногда в более умеренных формах; вместо желания быть возлюбленной у молодой девушки может возникнуть желание стать любимой дочерью старого мужчины. У пациентов-мужчин дела обстоят несколько иначе. Та же привязанность к врачу, та же переоценка его качеств, та же поглощенность его интересами, та же ревность по отношению ко всем, близким ему, но чаще, чем у женщин, наблюдается враждебный, или негативный, П. Враждебность, так же как и нежность, означает чувственную привязанность, подобно тому как упрямство — ту же зависимость, что и послушание, хотя и с противоположным знаком.

Фрейд (Freud S.), описавший явление П. и сделавший его предметом научного изучения, исключает подчинение подобным, исходящим из П., требованиям пациента. П. преодолевается указанием больному на то, что его чувства не вызваны данной ситуацией и относятся не к личности врача, а повторяют то, что с ним уже было раньше. Таким образом, повторение необходимо превратить в воспоминание. Тогда П. (нежный или враждебный), казавшийся значительной помехой лечению, становится лучшим его орудием, открывающим самые сокровенные тайники душевной жизни. П. является носителем жизненно важной информации о прошлом пациента, о его репрессированной истории.

Фрейд использовал термин «невроз переноса», чтобы описать совокупность реакций П., когда анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт больного вновь оживает в психоаналитической ситуации. Такое исключительное, центральное значение П. имеет при истерии, неврозе страха и неврозе навязчивых состояний, объединяемых поэтому под названием «невроз переноса».

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, который может быть разрешен путем психоанализа, а врач при этом играет роль катализатора. П. следует рассматривать как новый вариант старой болезни, новый невроз, заменивший первый. Здесь, однако, можно видеть возникновение и развитие этого нового невроза, хорошо разобраться в нем, так как врач находится в центре как объект. Все симптомы больного лишились своего первоначального значения и приспособились к новому смыслу, имеющему отношение к П. Преодоление этого нового, искусственного невроза и означает освобождение от болезни. Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и избавившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в обычной жизни, когда врач отстраняется.

ПЕРЛС Фридрих (Perls F.S., 1893-1970). Создатель гештальт-терапии, относящейся к феноменологически-экзистенциальному направлению в психотерапии. При использовании феноменологического метода восприятия чувства и действия пациента не подвергаются интерпретации и объяснению, а переживаются им непосредственно.

П. родился в Берлине. В автобиографии «Внутри и вне помойного ведра» П. описывает себя как «паршивую овцу»: он постоянно воевал с родителями, не признавал авторитета взрослых, дважды оставался на второй год в одном из классов, после чего был исключен из школы. Тем не менее он все же закончил школу и получил медицинское образование, специализировавшись в психиатрии. Во время Первой мировой войны служил врачом в армии. В 1926 г. работал в Берлине, в Институте черепно-мозговой травмы, под руководством Гольдштейна (Goldstein K.) — одного из пионеров гештальт-психологии. Благодаря этому сотрудничеству П. проникся пониманием того, что человеческий организм нужно рассматривать как целое, а не как конгломерат отдельно функционирующих частей.

В 1932 г. П. переехал в Вену и прошел психоаналитическое обучение. В 1933 г., с приходом к власти Гитлера, он бежал в Голландию, а затем в Южную Африку, где основал Южно-Африканский институт психоанализа.

Несколькими годами позже П. открыто порвал с психоаналитическим движением и в 1946 г. эмигрировал в США. Его первая книга по гештальт-терапии «Эго, голод и агрессия» была написана в 1941-1942 гг. и опубликована в Южной Африке в 1946 г. с подзаголовком «Ревизия теории и метода Фрейда». В 1966 г. подзаголовок был изменен на «Начало гештальт-терапии». Соавтором этой книги была Лаура Познер Перлс (Posner Perls L.), написавшая несколько глав. Ее влияние на П. широко известно. Термин «гештальт-терапия» был впервые использован в названии книги, опубликованной в 1951 г. Вскоре после этого был организован Нью-Йоркский институт гештальт-терапии, центр которого находился в квартире П. Квартира использовалась в качестве мастерской, для проведения семинаров и групповых занятий. В 50-е гг. группы по гештальт-терапии были организованы по всей стране. В начале 60-х гг. П. переехал в Калифорнию, где преподавал, вел группы и семинарские занятия в Эзаленском институте. Его метод психотерапии приобретал все большую популярность. Умер П. в 1970 г.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ НАУКА МАХОНИ. Направление когнитивно-поведенческой психотерапии, предложенное Махони (Mahoney M. J., 1977). Личностные проблемы рассматриваются как научные; навыки поведения приобретаются в процессе научного исследования, заключающегося в постановке проблемы, сборе данных и их интерпретации, сборе гипотетических предположений, эксперименте, анализе результатов и пересмотре или замене гипотезы. Когнитивный подход такого рода помогает пациентам, у которых слабо развит механизм разрешения проблем; используется для лиц с преобладанием дигитальной репрезентативной системы.

ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ. Один из вариантов психотерапии посредством косвенного внушения, или процесса научения. Развитие психофармакологии и внедрение в медицинскую практику все новых психотропных средств способствовало увеличению числа случаев, когда применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эффектом, не соответствующим ожидаемому действию (Лапин И. П., 1978). Поэтому при испытании новых медикаментозных препаратов стали широко использоваться лекарственные формы, получившие название «плацебо». При приеме «пустышки» (плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуемый, но содержит вместо действующих компонентов индифферентные) одна треть как больных, так и здоровых испытуемых сообщают о результативности медикамента.

Плацебо-тесты позволили выявить людей с положительным и отрицательным плацебо-эффектами и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на длительное время для косвенной (вооруженной) психотерапии или так называемой П.-т. (медикаментозной психотерапии). Составляющей плацебо-эффектов являются процессы научения (условно-рефлекторные механизмы и моделирование). Если условно-рефлекторное научение объясняет длительность плацебо-реакций (например, при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-реакции могут сохраняться в течение 2-3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности врача и больного. Наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом.

Личность психотерапевта, назначающего лекарство, всегда решающим образом отражается в плацебо-эффектах и тем самым на действии любого медикамента. Успех терапии с помощью плацебо у разных врачей различен, но у одного и того же — повторяем. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение пациента к специалисту, назначающему препарат, и отношение врача к лекарству, установка врача на психотерапию или биологическую терапию, репутация лекарства среди других больных, отношение к препарату членов семьи и т. д. И. П. Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым понимается высокая положительная (или отрицательная) оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам пациент, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат назначен. Таким образом, необходимо учитывать, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, их отношение к лечению последнего. Положительный родительский плацебо-эффект улучшает «терапевтическую» среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценить эффективность медикаментозного лечения можно лишь с учетом плацебо. Как отмечают Конечный и Боухал (Konecny R., Bouchal M., 1983), слава лекарства проходит тем скорее, чем большее участие в его распространении имеет именно плацебо-эффект.

Плацебо-эффект может использоваться как с терапевтической, так и с диагностической целью. В клинике плацебо может применяться на первом этапе лечения такого распространенного расстройства, как нарушение сна. Если бессонница возникла или фиксировалась по механизму тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для дезинтоксикации пациентов, в течение длительного времени принимающих барбитураты, или с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности снотворных средств. Наиболее выраженным является действие П.-т. при хронических заболеваниях, когда больные особенно чувствительны к активности врачебных мероприятий. Плацебо-эффект в особенности характерен при заниженных дозировках препаратов и в случаях, когда в силу наличия соматического привыкания можно надеяться лишь на проявление суггестивного эффекта. Интенсивность плацебо-реакций находится в прямой зависимости от степени выраженности психоэмоциональных и психосоциальных факторов, связанных с заболеванием. При неврозах плацебо-эффект снижается по мере утяжеления психопатологии, например тревожного синдрома с последовательным присоединением к нему соматических проявлений, фобических, депрессивных и обсессивных расстройств.