Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Другой разновидностью П. п. с вышеописанными задачами и методами является клуб бывших пациентов. П. п. широко используется в системе лечения и реабилитации больных с различными нервно-психическими (алкоголизм, шизофрения, органическое поражение головного мозга и др.) и психосоматическими (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и др.) заболеваниями как в индивидуальной, так и в групповой форме.

В рамках семейной психотерапии П. п. приобретает особое значение. Даже если поставленные цели достигаются в процессе лечения, благополучие семьи при наличии у одного или нескольких ее членов нервно-психических и других расстройств обычно бывает неустойчивым, и поэтому необходимой, особенно в случаях возникновения кризисных ситуаций, оказывается поддерживающая семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

См. также Суппортивная психотерапия.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения о высшей нервной деятельности П. называется сочетание безусловного раздражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приводит к формированию классического условного рефлекса. В качестве подкрепляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышенное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это выступит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обостряться ощущения, связанные с этим симптомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самостоятельно ходить по улице из-за представлений о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей помощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получению П. и не ведущие к нему. Единственное различие в данном случае заключается во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разницу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих стимулов, оно будет поставлено под стимульный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаграждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоциируются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами выступают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как следствие, освобождение от многих обязанностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических расстройств — уменьшение по той же причине нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы, — все это является для пациента факторами первичного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической «эксплуатации» других людей или для манипуляций их поведением, что следует рассматривать как фактор, уже вторично подкрепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В ответ на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреждения (сестра или врач), не зная точно, имеют ли жалобы достаточно объективное основание, вполне могут следовать простому правилу: если пациенту только что предоставили все необходимое (провели диагностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекарство), не обращать внимания на его жалобы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена определенная схема П. В данном случае П. дается, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по истечении 2 часов после получения предыдущего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель медперсонала — установить стимульный контроль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия только тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или основания. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недомогание через 2 часа после П., полученного на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2— 3 часа. Если при этом средний промежуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часовым) интервалом. Если сестра просто считает обращения пациента за дополнительной медицинской помощью и удовлетворяет, например, каждое пятое, выделяют пятикратную схему П. с фиксированной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьируется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось положительное П., при котором пациенты получают то, чего они хотят. Аналогичная система правил определяет их реакции на отрицательное П. — условия, связанные с неприятными или опасными для них событиями.

По ходу лечебного процесса психотерапевт должен эффективно использовать основные механизмы различных вариантов П. Избирательно подкрепляя определенные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его самораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуникации и языковыми средствами), психотерапевт активно и дифференцированно влияет на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты системы отношений пациента с целью ее психологической коррекции и восстановления адаптивных возможностей индивида.

Современная видеотехника, в основных формах ее применения в психотерапии, также может служить надежным инструментом для повышения эффективности лечения через интенсивное и направленное использование механизмов П.

См. также Жетонная система, Положительное и отрицательное подкрепление.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИАНУ. Авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом (Peseschkian N.) и его сыном X. Пезешкианом (Peseschkian H.). Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum — «имеющее место, реально существующее», а не от positivum — «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».

Н. Пезешкиан родился в Иране в 1933 г.; с 1954 г. проживает и работает в Германии (Висбаден). Исповедует бахаизм, налагающий отпечаток и на его психотерапевтическое мировоззрение. Начиная с 1990 г. провел обучающие семинары и основал центры позитивной психотерапии в Казани, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге.

П. п. п. Н. П. и X. П. основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются:

1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия — проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.);

2) транскультурный подход — расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах);

3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности — телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта—дискомфорта; к ментальной — удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной — общение человека; к духовной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки. В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25% жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства одиночества и депрессии, а в духовной — чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10% или более 50%) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» (см. выше о дисбалансе 4 сфер жизни) — и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь—интуиция—тело—поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание— время—поиск значения).

Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельных проведений занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия:

1) дистанцирование (наблюдение) — отказ от критики, от стереотипных оценок;

2) инвентаризация (описание) — оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него;

3) ситуативное ободрение — подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера;

4) вербализация — выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером;

5) расширение целей — выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта.

Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил:

1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних;

2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения;

3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица;

4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера;

5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах — это показатель доверия и искренности;

6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 часом;

7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы — выигрыш для вас обоих;

8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту как к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного прогресса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, П. п. п. Н. П. и X. П. не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы — к негативно окрашенным конфликтам и далее — к реалистичной проработке перспектив).

См. также Краткосрочная позитивная психотерапия.

ПОЗИЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентами.

Ведущие параметры: авторитарность— партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность—недирективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.