ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 14191
Скачиваний: 29
ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА. Метод разработан Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1974, 1977, 1985) как способ преодоления стрессовых ситуаций общей природы. Отправной точкой метода является самовербализация факторов, предшествующих стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней.
Психотерапевтический процесс (тренировка в преодолении стресса) включает несколько последовательных фаз. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. В фазе тренировки проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. В фазе применения навыков используются усвоенные приемы преодоления стрессовых ситуаций.
Назначение фазы обучения состоит в том, что пациент достигает рационального понимания природы возникновения и способов поддержания своей реакции на стресс. Одновременно с этим психотерапевт обучает его конкретным приемам преодоления проблемных ситуаций. Эта фаза начинается с анализа проблемы, в ходе которого основное внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека. Мейхенбаум (1977) приводит различные диагностические способы выявления вариантов поведения и мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания. Вслед за функциональным анализом психотерапевт описывает стрессовую реакцию пациента на примере модели эмоционального возбуждения. По Мейхенбауму, при эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию решающее значение для формирования той или иной эмоции имеет, наряду с физиологическим компонентом, стигматизация возбуждения, его когнитивный компонент. Вербализация пациентом собственных эмоций является ведущим звеном их когнитивной составляющей. И если удается изменить эти самоинструкции, то происходит изменение и физиологической составляющей эмоций, и эмоционального состояния в целом. В этой фазе пациент должен быть сенсибилизирован к инструктивно указанным причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию и альтернативно реагировать на них.
В фазе тренировки пациента знакомят со всем известным науке спектром возможностей, с помощью которых он сможет контролировать состояние надвигающейся тревоги или страха, а также управлять своим поведением в стрессовой ситуации. Наряду со сбором информации о стрессе сюда относится также обучение приемам снятия стрессового напряжения. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса можно разделить на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация со стрессом, предчувствие грозящей опасности, самоутверждение (самовнушение).
На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: «Что следует немедленно предпринять, как поступить?», «Ты способен разработать стратегию преодоления!», «Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации».
На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: «Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!», «Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!», «Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!».
На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: «Сконцентрируйся на самом главном!», «Что следует делать дальше?», «Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести», «Моя тревога — это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться», «Скоро это пройдет, бывало и хуже».
На этапе самоутверждения (или, точнее, самовнушения) пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения, например: «Ура! Я справился! Получилось!», «Каждый раз, когда я тренируюсь, мне становится все легче преодолевать стресс», «Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций».
При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы «первой помощи» при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например, ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и в других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.
В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо «спровоцировать» стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучают тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления.
Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид «привык», вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.
См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перре.
ПРИНЦИП «ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ» В ПСИХОТЕРАПИИ. Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего (гештальт-терапия, группы встреч и пр.), другие сочетают его с прошлым опытом (психодрама, групповая психотерапия). Ориентация на П. «з. и т.» в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к «опытному» направлению в психотерапии. Важное значение имеет П. «з. и т.» в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику. В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. «з. и т.» в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе «проживают» различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: «что происходит?», «как происходит?», «почему происходит?»
П. «з. и т.» в п. — основа работы психотерапевтической группы, однако это не исключает одновременного использования материала в рамках «там и тогда» (прошлое пациента) и «там и теперь» (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи, позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БЛАЗЕРА, ХАЙМА, РИНГЕРА, ТОММЕНА. Проблемно-ориентированная психотерапия, разработанная в начале 80-х гг. швейцарскими психотерапевтами из Бернского университета Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), представляет собой индивидуальный краткосрочный интегративный метод психотерапии, включающий элементы психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии. Этот метод развился на основе краткосрочной психодинамической психотерапии Малана (Malan D. Н.) и Манна (Mann J.) в связи с возросшими потребностями в активной, структурированной и недорогой по стоимости психотерапии, способной помочь возможно большему числу пациентов. Авторы не претендуют на основание новой школы. Они сосредоточили внимание на основных составляющих элементах психотерапевтической практики и возможностях прагматического и нешаблонного решения возникающих в ее ходе проблем. Подчеркивается важность такого неспецифического фактора, как выраженная направленность психотерапии на решение конкретной проблемы. Поэтому главной целью данного метода психотерапии является улучшение способности пациента решать свои проблемы. Это должно позволить ему стать в конце психотерапии своим собственным психотерапевтом.
Основными принципами проблемно-ориентированной психотерапии являются следующие:
1) ориентированность на проблему;
2) ориентированность на пациента;
3) плюрализм методов;
4) структурированность.
Ориентированность на проблему. Под проблемой авторы понимают чрезмерность требований, предъявляемых к адаптационным возможностям пациента. Симптомы же представляют собой лишь один из аспектов проблемы. Ориентированность на проблему означает, что целью психотерапии является устранение не только симптомов, но и стоящих за ними проблем. Обычно пациенты приходят с жалобами на многочисленные трудности, испытываемые ими в жизни. При проблемном подходе психотерапевт совместно с пациентом определяет главную проблему, решение которой возможно за ограниченное время, или же проблему, для решения которой сейчас может быть разработана стратегия, а само ее решение осуществляется позже.
Ориентированность на пациента. Этот принцип означает, что психотерапевтическая работа строится в первую очередь в зависимости от характера проблемы пациента, понимания ее, его представления о цели психотерапии. Психотерапевт должен вдуматься в модель объяснения, предлагаемую пациентом, проанализировать ее вместе с ним и затем предложить определение проблемы, содержание конкретной стратегии ее решения. Важно, чтобы психотерапевтический процесс был возможно более «прозрачным» для пациента.
Принцип методического плюрализма означает не беспорядочное обращение к множеству психотерапевтических методов, а дифференцированное использование их для решения частных задач. Психотерапевт в своей работе руководствуется не теорией того или иного психотерапевтического направления, а прежде всего решает практическую задачу: как за непродолжительное время, отводимое на краткосрочную психотерапию, можно наилучшим образом добиться изменений, соответствующих принятым совместно с пациентом реалистическим целям психотерапии.
Принцип структурирования проявляется как во внешнем, так и во внутреннем аспектах процесса психотерапии. Внешнее структурирование связано с лимитом времени, психотерапия ограничена 15-20 сессиями, 1 раз в неделю, продолжительностью от 25 до 50 минут в соответствии с заключенным контрактом. Внутреннее структурирование включает основные составляющие, или ступени, процесса психотерапии:
1) отношение психотерапевт—пациент,
2) понимание проблемы пациента,
3) анализ проблемы,
4) определение проблемы,
5) проработка проблемы,
6) завершение психотерапии.
Придание психотерапевтическому процессу определенной структуры в виде примерного ступенчатого плана помогает психотерапевту ориентироваться в своих действиях, и хотя на практике психотерапевтический процесс протекает по-разному, как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (проработка проблемы), чтобы осталось достаточно времени для конкретного осуществления изменений и своевременного завершения психотерапии. Ниже приводится краткое описание отдельных ступеней психотерапии.
1-я ступень — создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом. Выделяется несколько уровней (качеств) отношений. Первый показатель качества отношений — обычные (нормальные) межличностные отношения, свободные от ролевой игры, бывают кратковременными, спорадическими и спонтанными, обычно в начале и конце психотерапии. Второй показатель качества отношений назван «рабочим союзом по Гринсону». Эти преимущественно рациональные отношения определяются психотерапевтическим контрактом, другими словами, теми ролями, которые играют пациент и психотерапевт. Третий уровень отношений — «уровень проблем», который обычно связывают с переносом и контрпереносом. Психоаналитическая концепция отношений (перенос—контрперенос) в данной терапии выступает в несколько измененном виде. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых реакциях (перенос). Интерпретация этих реакций используется в ограниченном объеме. Кроме того, авторы отказываются трактовать реакции психотерапевта на этом уровне как контрперенос. Это скорее чувства психотерапевта, которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. Четвертый уровень — «уровень стечения обстоятельств». На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблему, с пациентом и его переносом. На «уровне стечения обстоятельств» прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин «контрперенос» используется лишь в этом смысле.
2-я ступень — пациент излагает свою точку зрения на проблему. Предлагается понятие «субъективной теории болезни». Одним из центральных элементов терапии является внимание к теоретическим концепциям пациента, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией. Подчеркивается, что психотерапевтические вмешательства эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную пациентом. Важно понять внутренние связи «субъективных теорий болезни», поскольку часто именно в них заключается настоящая проблема, тормозящая решение или делающая его невозможным.