Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

3-я ступень — анализ проблемы. Рекомендуется проводить анализ проблемы по следующей схеме:

1) условия в настоящее время (внимание уделяется так называемой актуальной порождающей ситуации, последствиям проблемы для пациента и его окружения);

2) история жизни пациента. Эта часть анализа проблемы направлена преимущественно на тот этап жизни пациента, который соответствует первому проявлению проблемы, а также периоду, наступившему после этого;

3) функциональное значение. Ответ на вопрос о значении проблемы следует искать не в попытках проникнуть в область внутриличностных конфликтов, а в конкретных, понятных межличностных отношениях здесь и теперь, в партнерских связях, в семье, на работе.

4-я ступень — определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии. Определение проблемы, основывающееся на убеждениях пациента и его объяснениях причин болезни, должно быть сформулировано общедоступным языком. Здесь нет места сложным психодинамическим гипотезам, где принимаются во внимание лишь неосознаваемые процессы. Цель психотерапии должна быть конкретной, оперативной, т. е. содержать указания на необходимые действия, и реалистичной с учетом рамок 15-20 психотерапевтических сессий. В случае сомнений цель лучше несколько снизить, чтобы увеличить шансы на успех. При планировании психотерапии и выборе стратегии ее осуществления рекомендуется руководствоваться прагматическими соображениями. В соответствии с основной концепцией терапии не существует никаких возражений против комбинированного использования различных методических подходов (например, психодинамического и одновременно когнитивно-поведенческого методов).

5-я ступень — проработка проблемы и перенос полученных изменений в реальную жизнь, за пределы психотерапии. При проработке проблемы используется один или несколько методов психотерапии. При этом следует подавлять две тенденции:

1) к расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы;

2) к избеганию пациентом обсуждения главной проблемы. Основная цель проработки — достижение такого понимания своей проблемы пациентом и овладение такими стратегиями преодоления, которые позволили бы ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами.

6-я ступень — завершение психотерапии. Окончание курса психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становится главной темой трех-четырех последних сессий. Если проблематика пациента прорабатывается сознательно и откровенно, то он начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.

Для проблемно-ориентированной психотерапии показаны все нарушения, вызванные распознаваемыми причинами. При этом речь идет скорее о четко выраженных нарушениях. К ним относятся в первую очередь острые депрессии, состояние страха, фобии, острые реакции на высокую нагрузку, истерические и функциональные психосоматические нарушения, а также «нервные срывы», если они не могут быть устранены антикризисными мерами. Этот вид терапии показан также в случаях нарушений, которые могут быть объяснены «недостатками поведения», такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, неумение распознать собственные чувства и потребности. Определение проблемы — отправная точка всех размышлений, касающихся выбора методов. На его основании разрабатывается стратегия психотерапии — это та руководящая линия, которая определяет применение метода или нескольких методов для достижения психотерапевтической цели. При оптимальном эклектическом выборе психотерапевтических методов принимаются во внимание такие факторы, как проблема и понимание ее пациентом, личность и способности пациента, личность и способности психотерапевта, объем времени, отводимого для психотерапии.

Принцип плюрализма методов, осуществляемый в проблемно-ориентированной психотерапии, предполагает:

1) активизацию сознания,

2) изменение шаблонов мышления и установок,

3) решение проблем,

4) изменение поведения,

5) активизацию переживаний,

6) расслабление и улучшение восприятия пациентом своего тела,

7) поддержку,

8) системные изменения.

Если в выбранной психотерапевтом стратегии предполагается использование методов активизации сознания, то в рамках терапии речь идет в первую очередь не об осознании аспектов, связанных с инстинктами, а о выявлении неосознаваемых конфликтов в отношениях, об объяснении социальных мотивов или схем отношений. Поэтому психоаналитические концепции в виде новой трактовки объектных отношений применяются в проблемно-ориентированной терапии в ходе анализа и при определении проблемы. При активизации сознания используются выбор определенного психодинамического фокуса, конфронтация, интерпретация в виде гипотезы, спонтанный перенос (не провоцируется невроз переноса), работа со сновидениями (прежде всего с открыто проявляющимся содержанием сновидения), сном наяву и фантазиями.

В этом виде терапии интегрированы также когнитивные методы изменения привычных схем мышления и установок, используемые для решения проблем. Кроме передачи информации применяются методы распознавания и изменения мешающих схем мышления и неадекватных установок (таких, как сверхобобщение, мышление по типу «все или ничего», преувеличение, избирательное восприятие, эмоциональное мышление, произвольные и иррациональные выводы, противопоставление достоинствам недостатков, нормативное мышление, утопические ожидания, автоматические мысли). Мешающие схемы мышления и неадекватные представления могут быть изменены с помощью сознательного когнитивного процесса. Для этого необходимы следующие шаги:

1) распознавание прежде всего автоматических мыслей;

2) вербализация;

3) анализ (эмпирический, логический, прагматический);

4) изменения. При изменении установки важно опробовать ее на практике с использованием новых стратегии решения проблемы.

Этот процесс следует разделить на расположенные в логической последовательности шаги:

1) создание позитивной установки «проблема может быть решена»;

2) субъективное изложение проблемы пациентом,

3) системный анализ проблемы;

4) дифференцированное оперативное определение проблемы (обычно происходит уточнение, переформулировка прежнего звучания проблемы);

5) безоценочный поиск альтернативных решений (применение «направленных, свободных ассоциаций»);

6) реалистическая оценка альтернатив (выбор реальной возможности);

7) принятие решения и его осуществление;

8) проверка результатов.

На основе методического плюрализма в процессе решения лечебных задач могут быть использованы методы поведенческой психотерапии, основанные на классическом обусловливании, оперантном обусловливании и моделировании. Интеграция методов активизации переживания и выражения эмоций имеет целью предоставление возможности испытать свои чувства больному или работающему над своим личностным ростом человеку. Приемы мягкого воздействия входят в основной арсенал проблемно-ориентированной психотерапии. К ним относят вербализацию эмоциональных переживаний (техника Роджерса (Rogers С. R.)), когнитивную интерпретацию, текущую идентификацию. Наряду с «мягкими» методами используются также приемы, разработанные в гештальт-терапии. В частности, методы конфронтации побуждают пациента более четко и «экспрессивно» выражать свои чувства (приемы преувеличения и выдержки, техника переноса прошлого или будущего в настоящее, идентификация). В проблемно-ориентированной психотерапии находят применение 3 метода релаксации и улучшения восприятия своего тела: прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, расслабление с помощью активного дыхания, аутогенная тренировка. Используются также методы поддержки, которые, увеличивая адаптационные возможности пациента, улучшают восприятие им проблемной ситуации и усиливают когнитивные процессы, направленные на поиск путей ее решения. Формами поддержки являются сочувствие, одобрение, эмпатия, полезная информация.

Независимость концепции проблемно-ориентированной психотерапии от других школ, по мнению авторов метода, имеет то дидактическое преимущество, что использовать эту концепцию могут психотерапевты, относящиеся к самым различным направлениям. Опасность «хаоса» методов устраняется структурированностью терапии и четко сформулированными показаниями к ней. Психотерапевт ничем не ограничен в выборе методов, а концепция проблемно-ориентированной психотерапии даже требует от него объединения, интеграции в своей работе различных методических подходов, выбор которых обусловливается особенностями проблемы, а также согласием и особенностями пациента.

ПРОВОКАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Широкая система лечения с использованием многих техник, дающая психотерапевту свободу выбора. Этот факт несет в себе и опасности и преимущества. Несмотря на название «П. п.», не каждый примененный психотерапевтом метод лечения и его реакция может быть назван «провокационным». П. п. использует ряд техник других теоретических ориентации: конфронтацию, вопросы без ответов, сообщение информации и т. д. Терапевтические системы обычно называют по большинству методов и реакций лечения, применяемых психотертпевтом, либо по его теоретической ориентации, отсюда и появилось название П. п.

П. п. как самостоятельный метод лечения больных неврозами и страдающих различными видами зависимостей была предложена Фаррелли (Farrelli F.) и Брандсма (Brandsma D.) и с 1963 г. преподается как отдельный курс в различных институтах США.

Ряд разнообразных техник применяется для того, чтобы вызвать немедленную реакцию, стимулирующую терапевтический процесс. Целью психотерапевта является спровоцировать не только положительную, но и отрицательную реакцию, а затем интегрировать обе в соответствии с их социальной и межличностной последовательностью. Чаще всего отрицательными реакциями пациента являются гнев и отвращение, а положительными — юмор и теплота. Таким образом, в ходе межличностного общения с пациентом психотерапевт и сенсибилизирует (повышает чувствительность), и наоборот — десенсибилизирует: гнев и смех становятся противоядием для возбудимости, тревоги и скоропалительных реакций. Что же касается отличительных черт П. п. от других методик (подходов) — это, прежде всего, степень направленности и использования конфронтации, а также двусмысленный стиль коммуникации, систематическое использование вербальных и невербальных средств, обдуманное и осторожное использование юмора и клоунады и при этом частое отрицание собственного профессионального достоинства.

Хотя пациент дает психотерапевту новые и уникальные возможности применить его собственные гипотезы, для каждого пациента определяются свои собственные проблемы и цели, некоторые общие цели можно сформулировать и систематизировать.

Задачи и цели лечения определяют метод и технику психотерапевтического вмешательства. Психотерапевт стремится вызвать как положительную, так и отрицательную реакцию при попытке спровоцировать пациента на 5 основных типов поведения:

1) утвердить себя вербально и поведенчески;

2) доказать свою дееспособность как при выполнении заданий, так и в общении;

3) защитить себя в реальном смысле;

4) войти в психосоциальную реальность, оценить ее и научиться адекватно реагировать. Глобальное восприятие ведет к глобальным стереотипным реакциям, дифференцированное — к адекватному реагированию;

5) войти при личных взаимоотношениях в рискованные ситуации, когда пациент проявляет чувство привязанности и уязвимости по отношению к другим. Самыми трудными словами для него становятся: «Ты мне нужен, я скучаю по тебе, я волнуюсь за тебя», которые как бы раскрывают его, вручают другим, налагают на него обязательства.

Со стороны психотерапевта должны прилагаться усилия (чтобы достигнуть этих целей) правильного подбора методов и техник уже в ходе лечения. Для достижения этих целей поведение пациента можно выстроить по следующей схеме:

1) пациента провоцируют на вербальную коммуникацию с психотерапевтом;

2) пациента провоцируют как на вербальную реакцию, так и на действие, часто не соответствующее ей;

3) пациента провоцируют на обе реакции с преобладанием вербальной как средством выражения поведенческой реакции;

4) пациент показывает психотерапевту явные свидетельства своего поведения как результата уже усвоенных интегрированных реакций;

5) пациент вступает в фазу самоутверждения, доказательства своей способности защитить себя, становится социально приспособленным и может вступать во взаимоотношения с другими помимо лечебного времени, т. е. вне терапевтических отношений.

Из описания целей и задач П. п. можно вынести две центральные гипотезы этого метода лечения. Первая гипотеза об отношении пациента к самому себе; его концепции себя: спровоцированный психотерапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах его внутренней шкалы ценностей) пациент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости от того, как психотерапевт определяет его как личность. Вторая гипотеза фокусируется на открытом поведении пациента. Если вызвать с помощью провокации юмором или другим раздражителем самопораженческие и уводящие в сторону поведение и чувства, пациент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами. Существует ряд вариантов этих гипотез. Если психотерапевт прощает пациента, сам он не склонен себя прощать, наоборот, стремится к большей ответственности за свое поведение, свои ценности и отношение ко всему. Если психотерапевт предлагает абсолютно голую рационализацию для патологического поведения пациента, он начинает предлагать объяснения низкого уровня умозаключений или применять научные принципы мышления.

При лечении П. п. врач стремится разными путями указать на социальные последствия поведения своего пациента. Психотерапевт делает попытку вербализовать все табу, о которых люди не говорят друг другу в наше время, он делает все, чтобы передать невозможное речью, почувствовать и подумать о невозможном для пациента, облекая словами все внутренние сомнения, самые худшие мысли и страхи пациента по отношению к себе и о реакциях других людей на него самого. Таким путем пациент неизбежно начинает верить, что он не «разрушенная» личность и вполне может преодолеть конфликтные ситуации осознанным, реальным и подходящим способом. Очень часто психотерапевт применяет более сложные пути искушения и убеждения. И действительно, в абсурдном преувеличении симптомов, доходящем иногда до смешного, есть свои пределы. В попытке «доказать» иррациональную сущность пациента психотерапевт способен выстроить идиотские данные из любого источника. Он как бы принимает на веру рациональное, всякие извинения и с помощью иронии расширяет их, а затем «правдоподобно» подводит к концу (reductio ad absurdum — доведя до абсурда). Отношение ко всему он выражает с помощью показного возбуждения, и на протяжении всего времени он соглашается и подтверждает «позитивную» манеру общения.

В П. п. следует как можно быстрее подходить к тем областям, которых стремится избежать пациент и заявляет об этом своим поведением. Психотерапевт не чувствует острой необходимости развития интересующей его темы, его задача — оставаться с пациентом все это время и каждый удобный момент стремиться возбудить больную тему и не дать пациенту уйти от проблемы. Тогда пациент внесет какой-то порядок в свои впечатления и прежние опыты, разовьет тему, которую он считает важной, и справится со своими чувствами. Психотерапевт может применить гнев, хаос, крики и неорганизованные сеансы: все это не будет сигнализировать о каком-либо терапевтическом барьере, так как выбор у психотерапевта на реакцию больного довольно широк. Как оказывается, подавляющее большинство терапевтических сеансов совсем не лабильны, как это может показаться, а наоборот, пациент сам проявляет интерес к лечению.

ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ. Методика Янга (Young H.) представляет собой оригинальную разновидность когнитивной психотерапии, в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункциональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии — сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию «мира предположений» пациента.