Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Позднее Фрейд (1926) дифференцировал ряд различных источников сопротивления, он связывал необходимость П. п. с конкретной формой сопротивления, которая является следствием «принуждения к повторению», с так называемым «сопротивлением Ид». Консервативная природа инстинктов, инертность, вязкость и тенденция возвращаться к более раннему состоянию — инстинкт смерти — оказываются помехой для терапии или даже препятствием для П. п. в ее роли важного акта перемены.

Таким образом, для Фрейда «проработка» — термин, подразумевающий работу (как аналитика, так и пациента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки.

П. п. представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к деятельности психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохраняется тенденция повторения привычных способов функционирования (Сандлер Дж. и др., 1995); идет поиск во внешнем мире все новых и новых подтверждений бессознательно укоренившимся диспозициям как результат внутренних психических условий. Таким образом, несмотря на инсайт пациента во время сеансов, симптомы могут повторно стабилизироваться (закрепляться) вне анализа в соответствии со старыми шаблонами (Томэ X., Кёхеле X., 1996).

Гринсон (Greenson R. R., 1965, 1966) считает, что «только аналитическая работа, ведущая к инсайту, и может быть названа аналитической работой в подлинном смысле, в то время как ее же, ведущую от инсайта к изменениям в поведении, отношении и структуре, следует считать П. п.». Далее он перечисляет ее элементы.

1. Повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений.

2. Разрушение изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний.

3. Расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант прошлой жизни и производных поведенческих фрагментов.

4. Реконструкции прошлого, помещающие пациента и другие жизненно важные фигуры из его окружения в живую перспективу, сюда относятся и реконструкции образа самого себя в различные промежутки прошлого.

5. Изменения, ведущие к облегчению в реакциях и поведении, в свою очередь позволяющие ранее заторможенному пациенту решиться на проявления новых типов реакций и поведения в отношении импульсов и объектов, которые до этого он считал опасными для себя. Обычно пациент сначала подвергает проверке это новое для себя поведение в аналитической ситуации, а затем уже реализует во внешнем мире. Это новое поведение является в какой-то мере менее искаженной производной опыта ранних лет пациента.

Томэ, Кёхеле (1996) указывают на то, что П. п. имеет качественные и количественные аспекты, которые можно также наблюдать в процессах обучения, особенно при переучивании. Многие пациенты спрашивают себя и аналитиков, сколь часто они будут вынуждены терпеть некоторые ситуации, прежде чем обретут способность справляться с ними иным, и лучшим, путем. Например, сколько раз пациент должен иметь позитивное переживание, встречаясь с кем-то, обладающим авторитетом, чтобы преодолеть свою социальную тревогу и более фундаментальную кастрационную тревогу?

Таким образом, П. п. происходит как внутри, так и вне аналитической ситуации. Некоторые пациенты добиваются таких изменений в поведении без помощи аналитика, но обычно этого нельзя ожидать. Психология научения свидетельствует, что различные области познания, автономные процессы и психомоторные способности могут развиваться во многом независимо друг от друга. Чтобы интегрировать эндопсихические процессы с помощью обратной связи, требуются особые процессы обобщения. В психоаналитической психотерапии это происходит во время П. п.

ПСИХОАНАЛИЗ. Психотерапевтический метод, разработанный Фрейдом (Freud S.). Основополагающим понятием, объединяющим учение Фрейда со взглядами Адлера (Adler А.) и Юнга (Jung C. G.), а также неопсихоаналитиков (см. Неопсихоанализ), является представление о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психотерапевтических методах.

П. (см. Классический психоанализ) включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.

Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая основана на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. На ее базе Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации. Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это «переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства.

Опираясь на собственную теорию об организации психики и механизмах ее функционирования и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующие лечебные методы (см. Психоаналитические методы). В одной из своих работ он писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории; никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». О цели психоаналитической терапии Фрейд писал: «Где было Ид, там будет Эго», т. е. бессознательные психические процессы должны быть максимально глубоко раскрыты и представлены сознанию для интеграции их в экзистенциальную организацию.

Основоположниками П. считаются также Юнг, создатель аналитической психологии, и Адлер, основатель индивидуальной психологии. Оба были учениками Фрейда, затем из-за принципиальных разногласий отошли от его П. и создали свои собственные концепции.

Юнг ввел понятие об архетипах — психических структурах, составляющих содержание коллективного бессознательного. Архетипы определяют характер символики сновидений, сказок, мифов, могут также выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Цель психоаналитической терапии в концепции Юнга отличается от представленной в психоанализе Фрейда, который сравнивал психоаналитический метод со скальпелем хирурга, вырезающим больную ткань, а задача природы — излечивать рану. Юнг возражал против прямого вмешательства в жизнь больного неврозом практическим советом, моральными или интеллектуальными инструкциями. Цель психоаналитической терапии он видел не только в устранении болезненного симптома, но и в укреплении здоровья, в стремлении помочь пациенту достигнуть душевной зрелости. Если по Фрейду, «где было Ид, там будет Эго», то Юнг, исходя из требований индивидуальности, говорит: «Самость должна заменить Оно». Целью процесса индивидуализации является синтез различных аспектов сознательной и бессознательной памяти. По Юнгу, «если человек живет, он должен бороться и жертвовать тоской, чтобы восходить к своему собственному росту»; по Фрейду, это значит, что человек должен «договориться с реальностью».

Адлер в невротическом состоянии видел переживание слабости и беспомощности, которые описывал как «комплекс неполноценности». Его индивидуальная психология определяет невротические симптомы как проявление борьбы по преодолению чувства недостаточности, их развитие видит как «бегство в болезнь», «желание власти» или «мужской протест». Первый и третий пути направлены на привлечение внимания к себе, «желание власти» входит в конфликт с ощущением общности с другими людьми. Адлер определил невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность; основной феномен психических расстройств усматривал не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Дальнейшее развитие П. осуществлялось в рамках неопсихоанализа (Шульц-Хенке (Schultz-Henke H. и др.). Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический П., значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются Хорни (Horney K.), Фромм (Fromm E.), Райх (Reich W.). Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и др. и концепция объектных отношений Кляйн (Klein M.) (см. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу).

В настоящее время различают П. и психоаналитическую (психоаналитически-ориентированную) психотерапию. Эти две формы лечения основаны на теории Фрейда о динамике бессознательного и психологическом конфликте. Главная их цель — стремление помочь пациенту осознать причину внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.

П. наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3-5 раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него. Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствах переноса, возникающих в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Для П. важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу. Целью П. является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают. Результатом П. должно быть формирование зрелой личности. П. показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа: инсайт-ориентированная и суппортивная психотерапия. В первом варианте пациент приходит 1-2 раза в неделю и сидит напротив психотерапевта. Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П., но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса. Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П., имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной, продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни.

ПСИХОАНАЛИЗ В РОССИИ. Первое применение идей венской школы психоанализа в российской психиатрии относится к 1896 г., когда московский врач В. М. Даркшевич использовал вновь открытый катарсический метод Брейера—Фрейда (Breuer J.—Freud S.) для лечения алкоголиков и нервнобольных. Однако широкую известность в медицинских и гуманитарных кругах психоанализ в России стал обретать лишь с 1904 г., после издания «Толкования сновидений» Фрейда на русском языке.

Энтузиастом и популяризатором нового терапевтического метода стал В. П. Сербский, возглавивший после смерти С. С. Корсакова (1900) Психиатрическую клинику Московского университета и собравший вокруг себя группу молодых врачей (с 1904 по 1910 г. в нее вошли Н. Е. Осипов, Ю. В. Каннабих, М. М. Асатиани, М. В. Вульф, И. А. Бирштейн, И. Д. Ермаков и др.). Концепции и методики Фрейда не всеми принимались охотно, поскольку в большинстве своем московские и петербургские психиатры были ориентированы на «физиологический» подход к проблемам души; наиболее влиятельной в России оставалась психорефлексологическая школа В. М. Бехтерева. Тем не менее к 1908 г. стало возможным говорить о существовании, по крайней мере в Москве, устойчивого объединения врачей и психологов, избравших и широко внедряющих в практику психоаналитические идеи.

С осени 1908 г. при Психиатрической клинике Московского университета под руководством В. П. Сербского функционирует психотерапевтическая амбулатория, где используются психоанализ, гипноз, катарсический метод и ассоциативный эксперимент Юнга (Jung C. G.). Большое внимание уделяется идее гипноаналитической терапии (синтез гипноза и психоанализа). Все более широкое развитие получает психотерапия в клинике соматических болезней. В это же время в печати появляются первые профессиональные работы российских психоаналитиков, главным образом популяризационного характера. Н. Е. Осипов — «Психология комплексов и ассоциативный эксперимент» (1908); он же: «О психоанализе» (1910) и др. С 1913 г. публикуются статьи И. Д. Ермакова. Московские врачи используют психоаналитические методики и в прикладной сфере — приложении к социальным и культурным проблемам, к произведениям литературы и искусства (работы Н. Е. Осипова, И. А. Бирштейна и др.). На русском языке начинают издаваться труды Фрейда, Юнга, Ранка (Rank О.), Штекеля (Stekel W.) и др.

1910-1914 гг. — период максимального расцвета российского психоанализа. В 1911 г. учрежден Русский Союз невропатологов и психиатров, выборное руководство которого состояло из психоаналитиков и лиц, поддерживающих развитие психоанализа (председатель Союза — Н. Н. Баженов, секретарь — Н. А. Вырубов, товарищ секретаря — Н. Е. Осипов и др.). С 1910 по 1914 г. выходит журнал «Психотерапия», в котором количество научных работ психоаналитической ориентации возрастает за 4 года с 40 до 90%. Кроме российских врачей в «Психотерапии» публикуются Фрейд, Адлер (Adler A.), Штекель и др. Психоаналитические статьи все чаще появляются и в таких периодических изданиях, как «Современная психиатрия» и «Журнал невропатологии и психиатрии им С. С. Корсакова».