Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Психозы, с точки зрения П. а. Р., являются психогенными нарушениями, отличающимися от неврозов и нормы лишь степенью. Розен употреблял понятие «психоз», включая в него различные психопатологические синдромы как особые виды психогенных реакций, по выраженности — от «самого легкого» до «наиболее тяжелого». Всего автор выделяет восемь степеней тяжести, соответствующих восьми фазам психоза. При этом больной психозом находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении — вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, могут оставаться на одной фазе месяцы или даже годы. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в фазах психоза уровни регресса — от «позднего анального» (легкий психоз) до «позднего орального» (тяжелый психоз). В то же время поведение психотика не всегда типично для той фазы, на которой он находится. Каждый больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную характеристику. Психодинамически психоз понимается Розеном в терминах регресса от конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго автор описывает как психическое воплощение «раннего материнского окружения», возникающего сразу после рождения и достигающего наиболее важных характеристик в течение первого года или первых двух лет жизни (в отличие от Фрейда, понимавшего Супер-Эго как «наследника эдипова комплекса», формирующегося в первые 5-6 лет жизни и являющегося воплощением родительских и других «моральных» воздействий). По мнению Розена, «нормальный» ребенок в процессе имитации, идентификации с «матерью» постепенно приобретает разумное, умеренное Супер-Эго. «Девиантный» ребенок, который в дальнейшем станет невротиком или даже психотиком, начинает жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, неудобного Супер-Эго. «Мать», которую он имитирует и с которой пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна. В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что больной психозом — это тот, «кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта». Позднее он говорит о «раннем материнском окружении», точнее, об «актуальной матери» как об источнике психоза. Когда Эго уступает в изнурительной борьбе с этим «жестким, суровым» Супер-Эго, оно пытается найти облегчение в возвращении к более ранним стадиям развития, в регрессе. Таким образом, смысл психоза как регресса, с точки зрения Розена, заключается в том, чтобы «разыскать мать, которую он знал», а каждая из фаз психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений «ребенок—мать». Это движение психотика вниз, к прегенитальным фазам развития, автор характеризует как путь «из огня да в полымя». Первоначальные взаимоотношения с ранним материнским окружением, к которым он возвращается, еще более мучительные, чем их копия, — конфликт Эго и Супер-Эго, превращают его жизнь в вечный ночной кошмар. Однако он не может по своей воле положить конец регрессу, а может лишь пробовать различные способы поведения, которые Розен и пытался разглядеть в восьми фазах психоза. Таким образом, Розен приходит к пониманию манифестного содержания психоза в терминах этих существенных отношений «Эго—Супер-Эго» или «ребенок—мать». Большая часть психопатологии П. а. Р. посвящена пониманию специфических примеров психотического поведения, таких как «быстрый разговор», «дурашливое настроение», «покорная реакция», в терминах своей общей теоретической ориентации. В каждом из рассмотренных примеров (всего около 60 видов поведения) манифестное содержание относится к скрытому, латентному содержанию, представленному одной из фаз психоза. Для характеристики скрытого содержания Розен сконструировал серию лейтмотивов (что психотик неосознанно чувствует и думает) для каждой из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема скрытого содержания, включает две части. Первая представляет собой описание внешнего вида и поведения пациента, а также, в качестве примера, его характерных сновидений. Во второй части содержится объяснение отношения неосознанной части Эго к Супер-Эго. Розен использовал эту серию лейтмотивов в лечении и обучении как ключ к определению фазы психоза, на которой находится пациент.

П. а. Р. как метод лечения психозов базируется на концепции «приемных родителей», лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, совместная жизнь пациента и персонала напоминает семейные отношения. Психиатру определяется роль «приемного родителя». Для компенсации недоброжелательности подлинной «плохой матери» (т. е. Супер-Эго) он должен действовать как «хорошая мать». По мнению Розена, психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого «неомладенца», как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели «воспитания» — выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как часто психотик реагирует на утверждение «Я люблю тебя» так же, как невротик на реальное проявление этого чувства. Осуществление роли хороших приемных родителей не исключает строгой дисциплины, когда ситуация требует этого, и не устраняет постоянного жесткого контроля за лечебным процессом. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и невербально в манифестном содержании психоза.

Перед лечебными сессиями ассистенты записывают свои наблюдения, что может оказаться полезным для прямого психоанализа. Лечебную сессию психиатр обычно проводит лицом к лицу с пациентом. Ассистенты располагаются поодаль. Не исключается присутствие студентов и других наблюдателей, так как, по мнению Розена, сознание психотика сфокусировано на внутреннем состоянии, изредка на психиатре и никогда на окружающих. Лечебные сессии, протекающие в виде беседы психиатра и пациента, — гибкий, неструктурированный процесс. Больной, находящийся в определенных фазах психоза (например, 2-я фаза — маниакально-депрессивная реакция, маниакальный тип), с большей вероятностью может взять инициативу беседы на себя, инициатива больного — это некоторые фрагменты его призрачного манифестного содержания. Ответной реакцией психиатра могут быть вопросы, интерпретации, простые «да» или «нет», жесты, мимика или демонстрация некоторых эмоций, например гнева или одобрения. При беседах с психотиками, находящимися в других фазах (6-я фаза — шизофрения, кататонический тип), инициативу обычно берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или ее опровержение, молчание, взрыв веселья, агрессивное поведение и др. Инглиш (English, 1960) и Шифлин (Scheflen A., 1961) опубликовали перечни техник, которые использовались Розеном в процессе прямого психоанализа. Такое структурирование приемов было необходимым на стадии становления метода П. а. Р., однако не отражает спонтанности и непосредственности, типичных для протекания лечебной сессии. Сам автор утверждал, что он не чаще сознательно использует те или иные приемы, чем родитель при воспитании ребенка. Важной особенностью лечения методом П. а. Р. является его психиатрическая ориентация на фазы психоза, т. е. учет специфичности психотического состояния.

Другой особенностью этого лечебного метода является сокращение возможных видов психотического манифестного содержания до двух обобщающих моментов: лейтмотивов, сконструированных для описания 8 фаз психоза, и базисного понимания «матери», которое лежит в основе этих лейтмотивов. В типичной лечебной сессии П. а. Р. ослабляется воздействие «плохой матери» (Супер-Эго) и вводится влияние «хорошей матери». В конечном счете через процесс, описанный как «имитация — инкорпорация — идентификация», больной психозом может приобрести разумное, умеренное Супер-Эго. Базисом для этого процесса служит явление переноса. Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос — характерная особенность больных психозом. Он определяет перенос как тенденцию искать и находить «мать, которую ты знал», в людях и объектах, которые очевидно не являются его матерью. Для Розена психотерапевтическая проблема не в отсутствии переноса, а в его избытке. В задачи психиатра входит поиск способов фокусирования психотического переноса. Это объясняет обычную для Розена форму ссылки на себя как на «мать», «отца», «Бога» и др. фигуры, когда он общается с пациентом. Таким образом он привлекает внимание и интерес больного. Психиатр делает вид, что обладает материнским всемогуществом и всеведением, которое пациент приписывал голосам, неодушевленным предметам, разнообразному реальному и воображаемому окружению. Фокусирование переноса — процесс постепенный и неуловимый. Одним из специфичных приемов П. а. Р. является переносная интерпретация, которая представляет собой короткое утверждение, сделанное по отношению к пациенту в некоторый критический момент лечебной сессии. В каждом случае психоаналитик берет на себя власть и полномочия решать, «верно» или «неверно» поступает пациент и «наказывать» или «прощать» его за этот поступок. Если психотическое манифестное содержание не дает соответствующего материала для переносной интерпретации, применяется прямая интерпретация. Например, когда пациент жалуется на своего «бесчестного банкира, не позволяющего ему получить вложенный в банк 1 млн. долларов», это не является действительной основой его жалоб. В этом случае прямой анализ может быть следующим: «Если ты имеешь 1 млн. долларов, ты думаешь, твоя мать могла бы любить тебя?» Как отмечалось выше, целью переносной интерпретации является фокусирование переноса и тем самым постепенное формирование нового Супер-Эго. Второстепенной для переносной, но основной целью для прямой интерпретации является осознание пациентом неосознанных чувств и идей. В зависимости от того, в какой фазе психоза находится пациент, его реакции на переносные или прямые интерпретации могут быть непосредственными или отсроченными, заметными или незначительными. Оптимальными являются очевидные, непосредственные реакции (страстное и категорическое отрицание, бурные слезы, бегство). Критики П. а. Р. поднимали вопрос о вреде преждевременных интерпретаций. Розен был убежден, что больной психозом на любой фазе болезни готов к восприятию точной интерпретации. Автор метода не считал, что опрометчивые, неточные интерпретации непременно сведут на нет проделанную уже работу психотерапевта, так как эксплозивная реакция пациента, свидетельствующая о его интересе к психиатру, более желательна. Выход из психоза с помощью метода прямого анализа, по данным Розена, может быть очень быстрым (в течение недель) и более медленным (через год и больше). В среднем этот процесс длится около 4 месяцев. В некоторых случаях лечение может не привести к желаемой цели.

Важно отметить, что Розен не считал лечение завершенным после выхода пациента из психоза. Согласно теории П. а. Р., вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого «нормального уровня», переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация пациента с «матерью» (материнскую роль играет психотерапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с «отцом», роль которого по-прежнему берет на себя психотерапевт.

Лечебные сессии с неоневротиками также проводятся в виде бесед лицом к лицу. Сессии могут быть спланированы регулярно, еженедельно, раз в 2 недели или более гибко в соответствии с необходимостью. Внешне они похожи на сессии с психотиками, однако имеют свои характерные черты. В содержание этих сессий иногда включаются прямые интерпретации, но никогда — переносные. Розен по отношению к пациенту не более и не менее чем «доктор Розен» (сравните — «мать», «отец, «Бог» в отношении к психотику). Содержание бесед затрагивает события в жизни пациента, его деятельность и проблемы. Высказывания психотерапевта обычно являются отзывом на то, что сообщил ему пациент. Это может быть одобрение, порицание, совет, предостережение, просто дружеская шутка. Тон беседы и отношение к больному искренние, положительные и родительские. Редкие упоминания о психотическом опыте пациента могут быть сделаны психотерапевтом как иллюстрации некоторых его позиций относительно настоящего. Выход из неоневроза напоминает выход из психоза. Он представляет собой постепенный, неуловимый процесс. Ориентирами степени прогресса являются лишь приблизительные поведенческие критерии.

Данные о результатах лечения пациентов методом П. а. Р. очень немногочисленны. Имеется лишь отчет в одной из первых статей Розена (1947) о 37 случаях успешного излечения, однако в 1953 г. он сообщил, что у 6 человек был рецидив. Кроме того, есть данные Инглиша о 12 случаях, наблюдаемых в ходе проекта в Темпле, согласно которым «все, кроме двух, вылечились от психоза в такой степени, чтобы вернуться в общество».

ПСИХАГОГИКА. Понятие, предложенное в 20-х гг. нашего столетия и подробно раскрытое немецким психиатром и психотерапевтом Кронфельдом (Kronfeld A.) в 1927 г. в статье «Психагогика, или психотерапевтическое учение о воспитании», опубликованной в сборнике «Психические методы лечения», редактором которого был Бирнбаум (Birnbaum K.).

Кронфельд полагал, что новый метод, будучи направлен на духовное оздоровление и личностный рост, может дополнить, развить или даже заменить суггестивные и глубинно-психологические методы. П. Б. Ганнушкин в своей известной монографии «Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика» (1933) писал: «Сходство требующихся у врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой».

Одной из теоретических предпосылок разработки П. послужила не удавшаяся Кронфельду попытка объединения различных психотерапевтических методов в одно интегративное направление.

ПСИХИЧЕСКАЯ ПРОРАБОТКА. П. п. (working through) — процесс, посредством которого анализ включает в себя истолкование и преодолевает порождаемые им сопротивления. В данном случае речь идет о такой психической работе, посредством которой субъект принимает некоторые вытесненные содержания и высвобождается от власти механизмов повторения. П. п. постоянно происходит во время лечения, однако на некоторых стадиях, когда лечение тормозится, а сопротивление, несмотря на все интерпретации, сохраняет силу, она играет важную роль. С точки зрения психоаналитической техники, П.п. способствуют интерпретации аналитика, из которых явственно следует, что обсуждаемые значения вновь обнаруживаются в иных контекстах (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

Хотя в своих ранних работах Фрейд (Freud S., 1895) использовал термин П. п., это клиническое понятие впервые появилось в статье «Вспоминание, повторение и проработка» (Фрейд, 1914). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в первой фазе развития психоанализа) состоит в том, чтобы вызвать в памяти у больного патогенное травматическое событие, которое, как полагали, лежит в основе возникновения невроза, а затем — абреакцию подавляемого воздействия, связанного с этим событием. С отказом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (Сандлер Дж. и др., 1995).

Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния. Фрейд (1914) писал: «Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть — продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа. Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом».