Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Призыв к нейтральности относится к различным областям деятельности психоаналитика: при работе над материалом, предложенным пациентом, не следует искать для себя преимуществ; чтобы избежать удовлетворения терапевтических амбиций, нужно отказаться от суггестивных техник; при решении проблемы целей рекомендуется не следовать собственным ценностям; и, наконец, при контрпереносе аналитик должен отказаться от любого скрытого удовлетворения собственных инстинктивных желаний (Томэ X., Кёхеле X., 1996).

Фрейд (1913) установил зависимость между трансфером и П. (п.) н.: «Можно испортить первый же успех, если с самого начала не занять позицию благожелательного сочувствия, пуститься в морализаторство или же начать выдавать себя за представителя или уполномоченного какой-то партии».

Свойство П. (п.) н. определяет не психоаналитика как реального человека, но, скорее, его роль; тот, кто строит истолкования и служит опорой трансферу, обязан быть нейтральным, иначе говоря, не вмешиваться в процесс психоанализа в качестве психосоциального индивида; нейтральность — это скорее идеал, некое предельное требование (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

Значительная роль теории защит и конфликтов в психоанализе придает психоаналитической нейтральности соответствующее значение. А. Фрейд (Freud A., 1937) сформулировала классическое определение психоаналитической нейтральности: задача аналитика переводить в сознание то, что является бессознательным, независимо от того, к какой психической структуре это принадлежит; он направляет свое внимание в равной степени и объективно к бессознательным элементам всех трех структур. Другими словами, приступая к этой работе, аналитик находится в точке, равностоящей от Ид, Эго и Супер-Эго. Это важное определение психоаналитической нейтральности не включает ясного указания на реальность вне внутрипсихического конфликта. А. Фрейд говорит здесь только об «объективности» аналитика.

Дальнейшее развитие психоаналитической теории от теории драйвов, применительно как к психоаналитику, так и пациенту, потребовало соответствующей ревизии концепции аналитической нейтральности. Хоффер (Hoffer A., 1985) предлагает расширить интрапсихическое определение нейтральности, включив нейтральность в отношении к интрапсихическому конфликту психоаналитика и к межперсональному конфликту на различных уровнях аналитических отношений. Хоффер рассматривает концепцию нейтральности в следующих аспектах.

1. Нейтральность в отношении к конфликту — это оптимальная позиция, с которой аналитик собирает свои данные из аналитического поля, используя метод свободных ассоциаций. В то время как свободные ассоциации являются процессом, посредством которого аналитик обследует аналитическое поле, нейтральность является позицией, из которой проводится обследование. Эта позиция определяет и ограничивает аналитическое видение. Нейтральность полезно понимать в отношении значительного числа конфликтов, приносимых пациентом в анализ. Аналитик может получать пользу от концепции П. (п.) н. четко заданным себе вопросом: «П. (п.) н. к какому конфликту?» или более точно: «Какой конфликт я сейчас идентифицирую, задевающий меня или оставляющий наблюдателем?» При этом аналитик может повышать осознание не только своих персональных пристрастий, но также и своих теоретических и технических предпочтений. Аналитик может отвечать на такие вопросы с позиций определяемых конфликтов в любой момент анализа.

2. Нейтральность к чувствам или внешним проявлениям.

3. Нейтральность к власти, могуществу, влиянию.

Рекомендации, связанные с П. (п.) н., хотя выполняются не всегда, обычно не оспариваются психоаналитиками. Однако даже психоаналитики традиционной ориентации могут столкнуться с такими особыми случаями (например, с детскими страхами, психозами, некоторыми разновидностями перверсий), при которых абсолютная П. (п.) н. вовсе не желательна (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

Хоффер (1985) полагает, что нейтральность аналитика в отношении конфликта может не соблюдаться в ситуациях, которые аналитик считает: а) опасными для пациента — суицидальность, психоз, состояние интоксикации и т. д.; б) опасными для кого-то, кто может пострадать от пациента, например дети анализируемого; в) опасными для аналитика в случае физической или психологической угрозы, включая панику или отчаяние или угрозу для его самооценки или целостности. С точки зрения П. (п.) н., в отношении к конфликту очень важно, чтобы аналитик четко знал, когда он не соблюдает нейтральность и почему возникло это положение. Тут возникает область противоречий в теории и практике психоанализа, связанная с тем, что определение такого рода ситуаций для одного аналитика может не совпадать с таковыми для другого.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПО КРАТОХВИЛУ. Кратохвил (Kratochvil S., 1964) — известный чешский психотерапевт, руководитель созданного им психотерапевтического отделения неврозов в Кромержиже (Чехия). Разработанная им система в качестве главных терапевтических факторов включает: комплексное воздействие управляемого терапевтического коллектива на больного в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства), эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в области поведения (релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами). Кроме того, подчеркивается значение ряда суггестивных факторов, проявляющихся как косвенно — путем влияния на ожидания пациентов атмосферы отделения со своим климатом и своими ритуалами, так и непосредственно — с помощью использования на отдельных коллективных сеансах внушения в бодрствующем или гипнотическом состоянии, направленного на закрепление достижений патогенетического анализа или прямо на устранение симптомов. В созданном Кратохвилом отделении 28 больных неврозами (мужчин и женщин); лечение продолжается 6 недель; каждую неделю выписывается 4-6 пациентов и принимается такое же количество новых. Контакт больных с внешним миром, в особенности с привычной для них средой, ограничивается, чтобы стимулировать быстрое включение в коллектив. Отделение с утра до вечера работает в организованном режиме, групповая терапия осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Собственно групповая психотерапия проводится ежедневно в течение полутора часов: в рабочие дни — в двух отдельных группах по 14 больных, в субботу и воскресенье — со всеми пациентами вместе. Во время групповой психотерапии обсуждается поведение «здесь и теперь», его естественные последствия в настоящее время и связь с «там и тогда» в жизни пациента. Специальные занятия с использованием психодрамы, психопантомимы, проективной арттерапии и др. дополняют дискуссионные формы.

Штат отделения состоит из врача, психолога, среднего медицинского персонала (пять женщин и двое мужчин) и арттерапевта. От организованного таким образом терапевтического сообщества ожидается, что каждый пациент достигнет инсайта, по возможности обретет коррективный эмоциональный опыт и будет испытывать и тренировать новые, более адаптивные формы поведения.

Будучи известным теоретиком и практиком в области групповой психотерапии и одновременно специалистом в области гипноза, Кратохвил не исключал применения в дополнение к групповой психотерапии индивидуальной гипнотерапии. Однако анализ этого материала показал, что традиционный гипноз с трудом вписывался в систему личностно-ориентированной психотерапии. Пациенты, получавшие индивидуальную гипнотерапию, обычно приостанавливали свои усилия в группе, ожидая терапевтического эффекта в большей степени от гипнотических воздействий и гипнотерапевта, чем от самих себя, что резко снижало их активность на занятиях. Более того, менее подготовленные к групповым занятиям члены рассматривали гипнотерапию как метод, предоставляемый лишь «привилегированным» пациентам, и высказывали пожелание, чтобы их также лечили гипнозом. В случае отказа они чувствовали себя отверженными, лишенными важного лечебного средства и предоставленными «только» самим себе. Это противоречило основному теоретическому принципу терапевтического сообщества, в котором от пациента ожидается мобилизация его собственных усилий и сотрудничество с остальными участниками для достижения лучшего понимания себя и своих межличностных отношений. Поэтому индивидуальная гипнотерапия обычно исключалась из терапевтической системы.

Возник вопрос о разработке таких гипнотерапевтических приемов, которые были бы совместимы с принципами групповой психотерапии и доступны для всех членов группы, не нарушали ее сплоченности, а, напротив, способствовали ей. При проведении таких занятий возникало две проблемы: 1) группа состоит из пациентов с различной подверженностью гипнозу, поэтому занятия должны быть интересны и полезны не только для гипнабельных, но и для малогипнабельных больных; 2) в группу входят пациенты с различными симптомами и проблемами, и формирование лечебных внушений должно быть адекватным для всех участников.

Такой общей цели соответствует разработанная Кратохвилом методика групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение терапевтических внушений.

Курс гипнотерапии состоит из продолжающихся 30 минут занятий 3-4 раза в неделю, открытых для всех членов обеих психотерапевтических групп во второй половине срока госпитализации. В течение 6-недельного лечения проводится 10 гипнотерапевтических сессий. Пациентов, сидящих по кругу, как при обычной групповой психотерапии, просят смотреть на точку фиксации, роль которой выполняет маленький яркий шарик, подвешенный в центре на уровне их голов. Гипнотерапевт, стоящий за кругом, проводит серию внушений, приглашающих расслабиться, закрыть глаза, достигнуть состояния гипнотической гипервнушаемости. Тех, у кого глаза не закрылись спонтанно, в конце концов просят закрыть их по своей воле. Затем переходят к терапевтическим внушениям, включающим приятные сцены символического освобождения от симптомов. Каждый участник может либо впасть в состояние гипнотического транса, либо преднамеренно следовать внушениям, используя свое воображение.

Для поддержания привлекательности и интереса этой процедуры на каждом занятии разработана серия сцен для последовательного их внушения: «Оставить симптомы поддеревом», «Бросить симптомы вниз с обзорной башни», «Растворить симптомы в стакане с водой», «Утопить симптомы в реке», «Сжечь симптомы на костре». Ниже в качестве примера приводятся две сцены.

1. «Оставить симптомы под деревом». Сейчас начнется интересная, приятная прогулка. Вы идете в лес. Вы смотрите вокруг, наблюдаете за птицами. Вы даже можете увидеть белку или зайца. Вы испытываете спокойствие и удовольствие. В конце концов вы садитесь под деревом и отдыхаете. Вам хорошо и удобно, и вы с оптимизмом думаете о своей будущей жизни.

И вам приходит в голову мысль, что можно оставить все невротические симптомы, которые беспокоили вас в последнее время, здесь, в лесу, под этим деревом. Вы начинаете убирать их из своего тела и сознания. Вы видите отверстие между корнями дерева, куда можно их затолкать. Вы начинаете складывать все ваши неприятные симптомы, от которых вы хотели бы избавиться, в это отверстие. Вы берете эти симптомы в руки. Вы убираете их со всех частей вашего тела и из головы. Вы снимаете все свои боли, тревоги, депрессии, неудобные привычки или позиции и складываете их туда. А потом вы ощущаете полную свободу от них. Вы расслабляетесь на какое-то время и затем готовитесь к возвращению из леса. Вы оставили свои симптомы под тем деревом и медленно идете, возвращаясь в свое отделение с удивительным чувством, полные энергии, уверенности в себе и в счастливом и успешном будущем. Вы готовы вернуться в свое нормальное состояние. Вы почувствуете значительное улучшение — ощущение свежести, прилив сил и оптимизма.

2. «Утопить симптомы в реке». На этот раз вам предстоит приятная прогулка по реке в лодке. Лодка надежна, река спокойна, погода отличная. Вы садитесь в эту манящую лодку и медленно гребете по направлению от берега. Лодка слегка покачивается, и это вселяет в вас чувство покоя и комфорта. Вы наслаждаетесь солнцем и красивыми окрестностями. Вы ощущаете свободу от всех своих тревог и забот. И тогда вы решаете снять со своего тела и сознания остатки ваших невротических симптомов и бросить их в воду. Вы начинаете делать это решительно и активно. Вы бросаете в воду все, что еще беспокоило вас, вызывало напряжение и дискомфорт. Вы наблюдаете, как течением уносит ваши симптомы от лодки. Они уплывают дальше и дальше, исчезая вдали. Они никогда не вернутся. Они тонут в реке. А вы возвращаетесь на берег, освеженные и сильные. У вас такое ощущение, что теперь вы крепко держите жизнь в своих руках, что вы выиграли, что вы обязательно победите свои симптомы и дурные привычки, свой невроз. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше.

Предлагаемые Кратохвилом приемы сходны с «умственными играми» (Masters R., Houston J., 1972) и с внушаемыми образами, которые описывают Крогер и Фецлер (Kroger W. S., Fezler W., 1976). Однако между ними есть и значительные расхождения. Первые два автора используют директивную гипнотическую фантазию или направленное воображение для приобретения опыта, расширяющего диапазон мышления, а вторые два — для тренинга специфических физических ощущений, что может положительно влиять на некоторые симптомы в ходе индивидуальной психотерапии. Кратохвил же применяет их для символического удаления симптома при активном участии фантазии пациентов.

По мнению Кратохвила, групповые гипнотерапевтические приемы способствуют удовлетворенности пациентов лечением, более быстрому уменьшению симптомов и росту их готовности к самостоятельной воспитательной и терапевтической работе без нарушения основного группового терапевтического процесса.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТРИАДА БЕХТЕРЕВА. Метод лечения больных алкоголизмом, который включает убеждение, гипнотерапию и самоутверждение. Термин П. т. Б. предложен Г.В. Зеневичем и С.С. Либихом (1965). В. М. Бехтерев считал, что «метод лечения одновременно убеждением, гипнотическим внушением и самоутверждением приводит к наилучшим результатам без всяких других лечебных процедур». Предложенная им форма массового лечения алкоголиков состояла в следующем. Лица, страдающие алкоголизмом, собирались к определенному времени в зале и размещались на креслах и скамьях, расставленных в ряды таким образом, чтобы между ними можно было свободно проходить для проверки гипнотического состояния пациентов. Затем больным в возможно сжатых, но ярких образах, с использованием рисунков и таблиц описывали весь вред, который приносит злоупотребление спиртными напитками умственной и телесной сферам организма, указывали на общее понижение жизнедеятельности организма, приводящее к сокращению жизни. После того как, по словам В. М. Бехтерева, это убедительное наставление (а оно должно быть именно убедительным, иначе не воздействует на слушателей) закончено, он обращался к пациентам со следующими словами: «Все вы пришли сюда для того, чтобы избавиться от своего болезненного недуга, и теперь, когда вы представляете весь вред, который приносят вам спиртные напитки, вы еще более укрепляетесь в мысли о необходимости отказаться навсегда от алкоголя» и затем вселял в них уверенность, что они могут восстановить свое здоровье, но для этого необходимо совершенно прекратить употребление спиртных напитков. Последнее же достигается с помощью гипнотического внушения. После разъяснения сущности гипноза В. М. Бехтерев просил всех закрыть глаза и сосредоточиться на мысли о сне. Затем делалось общее внушение наступления лечебного сна. Для проверки гипнотического состояния В. М. Бехтерев проходил между рядами пациентов, вызывал каталепсию у каждого больного поодиночке и оставлял в каталептическом состоянии на время всего сеанса, пока проводилось общее внушение против пьянства. По пробуждении, уже в бодрствующем состоянии, давалась соответствующая инструкция по осуществлению самовнушения (самоутверждения), которое необходимо проводить у себя дома много раз вечером перед засыпанием, уже лежа с закрытыми глазами, а также утром до вставания с постели. Этим заканчивался сеанс, а следующий проводился через неделю. В каждом сеансе, продолжающемся 20-30 минут, участвовали 50-100 человек, страдающих алкоголизмом.