Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ. Цель — такой мотивационный фактор, при котором осознается результат поведения. Для достижения П. ц. психотерапевт должен каждый раз убеждаться в наличии у пациента мотивации, четко формулировать П. ц., анализировать причины, побуждающие пациента к лечению, владеть психотерапевтическими методами, корректировать психотерапию. Организация и эффективность психотерапии зависят, помимо первоначального состояния пациента, от совпадения целей его и лечащего врача. Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего) способствует отбору и построению содержания (что), организации психотерапевтической помощи (как), выбору метода (с помощью чего). Если принять во внимание, что в логическом смысле средства достижения цели могут быть определены как достаточные, избыточные или противоречивые и других форм не имеют, то у психотерапевта проблемы с пациентом могут возникнуть по следующим причинам: 1) по крайней мере, некоторые из средств, необходимых для достижения П. ц., отсутствуют, вследствие чего проведение психотерапии на данном этапе оказывается невозможным (например, отсутствие мотивации или низкий интеллект при групповой психотерапии); 2) используемый психотерапевтический прием является избыточным, а поэтому затрудняет поиск средств, необходимых и достаточных для достижения П. ц. (например, использование конфронтации в первой фазе групповой динамики или аутогенной тренировки для пациентов с ипохондрическим синдромом); 3) избранные методы психотерапии заключают в себя логические противоречия, чем закрывают пути к достижению П. ц. (например, использование гипноза для пациента с органическим поражением центральной нервной системы).

Таким образом, само по себе определение П. ц. делает ее более понятной и эффективной. Чаще всего анализ П. ц. проводится в когнитивной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭКСПЛОРАЦИЯ. Это действие, которым пациент в ходе психотерапии сообщает о себе то, о чем, как правило, умалчивает, выявляет обычно скрываемые отношения. П. э. представляет собой комплекс многоуровневого целенаправленного самораскрытия (самопроявления, самодемаскировки), который называют также транспарентизацией (англ. transparent — ясный, отчетливый).

Основной и самый легкий тип самораскрытия — это изложение фактической информации о себе: описание своих переживаний, воспоминаний или собственный анализ. В зависимости от тона изложения иногда различают «историю из жизни», излагаемую безличностно, рационально, с определенным отчуждением, и «случай из жизни», рассказанный с чувством, с акцентом на эмоциональной стороне пережитого. В психотерапевтической группе эта первая фаза самораскрытия, являющаяся необходимой предпосылкой для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии, имеет форму так называемой биографической трибуны: одна встреча, занятие группы может быть посвящено событиям жизни одного пациента.

Пределы безболезненного самораскрытия для разных лиц различны. На одном полюсе находится человек, охотно излагающий подробности своей личной жизни даже случайным попутчикам в поезде, на другом — строго контролирующий себя интроверт, которому становится не по себе даже при вопросе о возрасте или профессии. В ходе психотерапии эта граница постепенно сдвигается, пациент с облегчением освобождается от одной «тайны» за другой. Записи в дневниках пациентов, проходящих психотерапию, свидетельствуют о том, что уже после анализа биографического материала они испытывают чувства успокоения, высвобождения, а иногда замечают и некоторые положительные изменения.

Следующим шагом на пути к П. э. может быть откровенный рассказ о внутренних позициях, об отношении к самопониманию, об эмоциях, о фантазиях, снах, планах на будущее (у некоторых пациентов эти области могут быть составной частью так называемых проблем). Обычно обнажение сфер внутреннего мира бывает сопряжено с большим чувством робости, стыда, чем сообщение о фактах внешней жизни. Преодоление страха перед самораскрытием и переживание его последствий может породить сильное чувство высвобождения, что составляет часть терапевтической ценности всего процесса П. э. Другим важным элементом является фактор объективизации. При самораскрытии в процессе психотерапии ряд моментов может быть впервые точно сформулирован, а тем самым осознан и внутренне пережит. В ходе их объективизации пациент рассматривает их глазами психотерапевта (или участников психотерапевтической группы), через призму предметного описания, т. е. без кататимного устранения их значения (кататимный — связанный с состоянием, при котором отмечается преобладание низших, более элементарных функций, сочетающееся обычно с заторможенностью речи). Некоторые авторы полагают, что вне П. э. вообще нет иного пути самопонимания, кроме самораскрытия перед другим человеком.

Самое главное содержание П. э. составляет так называемая «область проблем». Сюда относится то, что причиняет человеку боль, что не решено до конца, переживания, связанные с чувством вины, факты, которых человек стыдится, то, что его мучит, вызывает чувство неуверенности, то, чего он боится, т. е. все то, что психотерапевт (в отличие, скажем, от невропатолога) видит за невротическими расстройствами или нарушениями поведения, которые считает психогенными. Существует широкий спектр подобных проблем — от навязчивых идей до трудностей в отношениях с женой (мужем). Практически каждый человек сталкивается с проблемами такого рода, однако есть различия в их интенсивности, а также в том, насколько легко удается рассказывать о них в ходе терапии. Самораскрытие идет, как правило, по системе, которую называют «чисткой луковицы»: от внешних и менее гнетущих субъективных проблем к более горячим точкам. Уже сам факт, что некоторые проблемы считают столь интимными, что говорить о них бывает трудно, свидетельствует об их серьезности и ключевой роли в общем состоянии человека (проблемы, расположенные близко к центру «луковицы»).

Постороннему наблюдателю трудно бывает понять, почему с данным обстоятельством связаны такие эмоциональные нагрузки и почему так нелегко рассказывать о нем. В этом различии между переживанием и взглядом со стороны и заключается одна из причин, по которой будущему психотерапевту важно бывает испытать основные методы психотерапии сначала на самом себе. Процесс самораскрытия составляет первостепенный элемент всех динамически-ориентированных систем психотерапии; очищающий и освобождающий эффект самораскрытия — основа психотерапевтической роли религиозной исповеди. Потребность в выборочном самораскрытии испытывает практически каждый человек. Она проявляется, например, в желании иметь друга, которому можно довериться, в необходимости выговориться перед кем-нибудь в минуты жизненных кризисов. Самораскрытие в психотерапевтической группе бывает более трудным, зато его освобождающее действие более отчетливо, а П. э. более совершенна, чем в индивидуальной психотерапевтической беседе, где откровенность адресована одному лицу, жившему в ином мире и относящемуся часто к другому поколению. Иногда транспарентизацию считают схемой поведения, присущей здоровой личности, а способность к ней входит в число требований, которым должен удовлетворять хороший психотерапевт. Нечто подобное содержалось уже в акцентировании конгруэнтности психотерапевта в концепции Роджерса (Rogers С. R.) — быть самим собой, в разных ситуациях поступать последовательно и аутентично. Так, иногда транспарентизация становится противоположностью неаутентичности, ригидности социальных ролей, позы, стремления импонировать, компенсировать чувство неполноценности. Никто не требует, чтобы психотерапевт каждому рассказывал о своих глубоких личных проблемах, но он должен уметь говорить о них и говорить так, чтобы его тревога, порождаемая самораскрытием, была как можно меньше заметна. Для этого необходимо определенное доверие к себе. По данному вопросу идут споры, и в психоанализе, например, обязательной является совершенно иная модель психотерапевта — он должен быть скорее сдержанным, чем спонтанным и открытым (см. Самораскрытие психотерапевта перед пациентом). Что же касается требования П. э. пациента в ходе психотерапии, то оно представляется очевидным и бесспорным. Некоторые авторы видят причинную связь между неврозом и нарушением способности к самовыражению: пациенты — это люди, которые не раскрылись своему окружению оптимальным способом. Здоровая личность обладает способностью к транспарентизации в отношении хотя бы одного близкого человека.

Основное терапевтическое воздействие П. э. сводится к катарсису, содержащемуся в самом факте откровенного рассказа, и объективизации, сопутствующей упорядочиванию (структурированию) излагаемого материала, составляющего основу сообщения о себе. Кроме того, достоинство П. э. как процесса заключается в том, что она ведет к развитию личности в направлении аутентичности, повышает порог ранимости. Человек, научившийся понимать себя, получает в свое распоряжение энергию, раньше тратившуюся на создание того представления о себе, которое должны были иметь о нем другие, а также поглощавшуюся самоконтролем. П. э. в группе приносит всем ее членам облегчающее переживание универсальности — осознания того, что те же тайны и проблемы, которые беспокоят меня, присущи и остальным. Самораскрытие является обязательным предварительным условием для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОЛИТВЫ. Молитва — обращение верующего к Богу. Слово «обращение», греческое «койнониа», подразумевает определенные отношения между двумя или несколькими лицами. Молитва выражает межличностные отношения человека с Богом и диалогична по своей сути и форме, в этом ее коренное отличие от медитации, с которой она имеет сходство в организации внимания, его концентрации. Структурно молитва включает в себя предписанные религиозными учениями вербальное и невербальное действия, а также необходимые для них соответствующие настрой и установку, т. е. это многогранный процесс, в котором соучаствуют дух, душа и тело. К действию молитвы необходимо отнести желаемые и возможные изменения состояния молящегося, его субъективного соматического и психического самочувствия в контексте достигаемой трансформации личностного мироощущения и миропонимания. С этой стороны молитва, по суждению авторитетного исследователя «умного делания», центром которого она является, архимандрита Киприана (Керн), оценивается как «терапевтика и гигиена души» (1996).

Само понятие «молитва», содержащее емкую и многостороннюю характеристику одного из самых значимых актов религиозной жизни, актуализировано в научно-практической психотерапии необходимостью учитывать и целесообразно использовать максимально полнее все факторы, влияющие на психические и психосоматические процессы. Методологически молитва — главное связующее звено между психотерапией и богословием; практически — между психотерапевтическими и сотериологическими задачами, решаемыми в условиях, когда хотя бы один из участников психотерапевтического процесса является адептом монотеистической религии и вследствие чего обычная коммуникативная диада «врач-психотерапевт — пациент» преобразуется в триаду «врач-психотерапевт — Бог — пациент». Измененная таким образом структура взаимодействия при проведении психотерапии требует внимания к направленности и характеру явных или сокрытых дополнительных коммуникаций, имеющих прежде всего молитвенное содержание.

Наиболее полно учение о молитве и сведения о ней рассмотрены в творениях и трудах по аскетике, согласующихся с фундаментальными положениями церковной антропологии и мистического богословия. По христианской молитве самый полный свод содержится в Добротолюбии (т. 1-5, 1992) и Сборнике о молитве Иисусовой (1994), в которых компилятивно и со строгой методологической практичностью использованы творения Иоанна Кассиана Римлянина и Ефрема Сирина (IV в.), Марка Подвижника и Иоанна Лествичника (V в.), Максима Исповедника и Исаака Сирина (VII в.), Симеона Нового Богослова и Григория Паламы (XII в.), Феофана Затворника и Игнатия Брянчанинова (XIX в.), многих других великих подвижников, испытавших и истолковавших целительную силу деятельной и созерцательной молитвы. Основанием всего аскетического опыта, вершиной которого признан духовный опыт, связанный с молитвой, являются священные тексты с заповедями и иными установлениями, касающиеся наравне со сферой сакрального (богослужения с акцентом на Богоустремленность) и области поведенческой, когнитивной и эмоциональной. Реализм религиозной ортодоксии отражен в подвижнической жизни в ее движении и действии. В монотеистических религиях (иудаизме, христианстве и исламе) внутренний смысл духовного подвижничества «берет свое начало в молитве — важнейшем движителе творческого преображения человека» (Шукуров Ш., 1997).

Самыми адаптированными к психотерапевтическому лексикону являются такие определения молитвы, как «обращение», «беседа», «общение», «диалог». Все они подчеркивают характеристику молитвы как личного и межличностного общения, а направленность молитвы к Богу как к Личности выражает уникальность этого общения. Словарь исихастской антропологии (1995), строящийся на анализе «умного делания», центром которого является построенная по особому чину молитва, определяет, что «молитва есть ответ сознания на присутствие или волю Божию — конечно, такого сознания, для которого его ситуация запечатлена этим присутствием и этой волей». Далее приводятся особенности молитвенного общения, что это «обоюдный, двусторонний процесс, в котором мы предполагаем получить и отклик, ответ. Но если адресат — Бог, то получение от Него ответа — не что иное, как уловление Его энергии, получение Его благодати: акт мистический и крайне отличный от всего, что обычно понимают под диалогом».

Благодать — вненаучное понятие, но жизненный факт, реальное субъективное чувство божественной помощи молящимся, подтверждаемое на протяжении веков многочисленными свидетельствами. В религиозной традиции, включая христианское предание, сила частного примера (исцеление, чудо, житие) обладает приоритетом перед нивелирующей неповторимые личности статистикой, которая не вписывается в концепцию пастырского душепопечения. Практика молитвы и ее эффективность передаются через авторитет благочестия от отцов к детям, от пастыря к пасомым как научение и наставление.

Примером такой передачи фундаментальной истины «о связи между болезнью, молитвой и медицинскими профессиями», по словам католического священника Бенедикта Херона (М. Benedict Heron), является ветхозаветное свидетельство из 38 гл. книги Иисуса, сына Сирахова: «В болезни твоей не будь небрежен, но молись Господу, и Он исцелит тебя», «Оставь греховную жизнь и исправь руки твои, и от всякого греха очисти сердце», «Дай место врачу, ибо и его создал Господь», «В иное время и в их (врачах) руках бывает успех; ибо и они молятся Господу, чтобы Он помог им подать больному облегчение и исцеление». В книге отца Бенедикта Херона «Молитва об исцелении» (1994) изложен практический опыт молитвенного служения в больницах совместно клириков, врачей и мирян из католического движения «Харизматическое возрождение», приведены свидетельства молитвенной помощи.

Корректное отношение к религиозности человека обязывает психотерапевта принимать во внимание религиозную норму, предписывающую молитву, учитывать потенциал молитвы как духовного делания, понимать возможные противоречия между лечебной психотехникой и молитвенными правилами, способствовать гармонизации психического состояния пациента, не игнорируя его положительный духовный опыт, опирающийся на опыт учителей и наставников. Типология молитвы имеет различные варианты, но в основании всегда лежит структура источника молитвы и вектор ее направленности: «Молитва есть теоцентрическое устроение души» (Флоровский Г., 1972). В молитве различают многочисленные виды в соответствии с ее движущим побуждением или настроением, или степени ее как ступени духовного процесса, или действия ее как силы исцеления, преображения и обожения. В духовно-аскетической письменности, как в образной и метафоричной форме, так и в конкретном и методичном виде, отражены все названные стороны молитвы. Для оценки эффективности психотерапии специалисту предстоит мобилизовать свое искусство толкования и понимания коммуникации между пациентом и Богом, которая может быть не только учитываемой, но и рекомендуемой, принимая во внимание мобилизацию участвующих в ней сил.