Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Тупик третьей степени — в котором пациент чувствует, что он всегда был плохим, каким себя ощущает. При существовании этого тупика предписания были получены в таком раннем возрасте и/или в неречевой форме, что он просто не осознает их получения. В этом случае решающий диалог — это диалог между двумя сторонами Маленького Профессора: адаптированного и свободного. Здесь пациенту необходимо принимать попеременно обе стороны себя — «Я — мужчина» и «Я — женщина» или «Я умею играть» и «Я не умею и не буду никогда играть» — пока он не почувствует энергию своего свободного Ребенка.

Эффективная психотерапия заключается в том, чтобы помочь пациенту преодолеть ряд тупиков, корни возникновения которых лежат в сообщениях, полученных им в детстве, и в принятых на основе этих сообщений решениях. В процессе работы пациента над преодолением тупиков психотерапевт даст возможность ему самому понять, как его архаичные виды мышления, переживания и поведения соотносятся друг с другом и как они влияют на его сегодняшнюю жизнь. Традиционные гештальт-терапевты не дают подобной познавательной обратной связи; традиционные терапевты трансактного анализа крайне редко используют эмоциональный подход в работе по выходу из тупика.

Авторы рекомендуют проводить психотерапию нового решения в условиях группы. Участники группы обеспечивают друг другу поддержку и одобрение. Пациент может использовать группу как среду для эксперимента по изменению себя. Групповой динамике не придается значения. В терапии новых решений пациент — это ведущий актер в пьесе с победным концом. Психотерапевт является и режиссером и сценаристом некоторых сюжетных ходов. Пациент ощущает детский аспект себя, высвобождает свои детские качества и создает воображаемые сцены, в которых может избавиться от ограничительных решений. Пациент воссоздает травмирующую ситуацию детства, но на этот раз делает ее такой, какой хотел бы ее видеть, поскольку новое решение принимается свободным Ребенком. Например, пациент, находящийся в депрессии, представляет, что он берет себя новорожденного на руки, качает себя и говорит: «Я позабочусь о тебе». Затем пациент представляет себя младенцем, любимым и окруженным заботой. Снова и снова, в печальных или радостных, волнующих или тревожащих сценах пациенты «становятся маленькими детьми», чтобы преодолеть патологию прошлого.

Авторы метода в своем руководстве «Психотерапия нового решения. Теория и практика» представили множество примеров из своей психотерапевтической практики, работая с пациентами, страдающими депрессией, фобиями, навязчивостями, различными проблемами личности. Принятие нового решения, отмечают они, скорее начало, чем конец изменений личности. После нового решения человек начинает по-другому думать, чувствовать и вести себя.

См. также Гештальт-терапия, Трансактный анализ.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Метод разработан Бансоном (Bahnson С. В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больным в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами.

Метод основан на изученной автором специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, кг поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает ого линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер.

Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется неслучайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung C. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОГРАНИЧЕННОГО ВРЕМЕНИ И НЕОГРАНИЧЕННЫХ ЦЕЛЕЙ ПО КНОБЕЛЮ. С тех пор как была опубликована «Психоаналитическая психотерапия» Александера и Френча (Alexander F. G., French Т. М., 1946), возникли методологические различия в рамках психоаналитической теории Фрейда (Freud S.). Согласованный с психоаналитической концепцией, этот новый методологический подход позволил психотерапевту модифицировать отдельные технические приемы, не нарушая фундаментальных принципов психоанализа.

Александер и Френч предложили психотерапевтическую технику, которая, по мнению Кнобеля (Knobel M.), была названа психоаналитической психотерапией благодаря своей пионерской попытке применить в новых исторических условиях подход, отличный от более традиционного подхода Фрейда. Александер и Френч представили две теоретические концепции, которые значительно модифицировали психоаналитическую технику:

1) Принцип гибкости / флексибельности.

2) Принцип коррективного эмоционального опыта.

Любая новая терапевтическая техника кажется возможной только после того, как эти два автора осмелились нарушить табу, обусловленное идеализированным психоанализом. Организованный в соответствии с фрейдовской моделью, традиционный психоанализ превратился в хранилище требований, выдвигаемых психоаналитическими обществами, особенно Международной психоаналитической ассоциацией.

Малан (Malan D. Н., 1963) ясно сформулировал и систематически исследовал то, что он называл «фокальной психотерапией»: психотерапевтическая процедура, которая получила широкое распространение (Кнобель, 1983; Lemgruber V. В., Fiorini H. J., 1984, и др.). Обзор этого направления психотерапевтической мысли был детально выполнен Урсано и Хейелсом (Ursano R. J., Hales R. E., 1986).

С 1965 г. Кнобель использует наиболее доступную краткую психотерапевтическую технику, которая способна обеспечить практические терапевтические результаты. В его публикации «Краткосрочная психотерапия» излагается метод «психотерапии в условиях ограниченного времени и неограниченных целей» (Szpilka J. I., Knobel M., 1968). Позднее этот опыт был представлен в руководстве, в котором сделан акцент на психоаналитической основе этой психотерапии (Кнобель, 1987). Автор не обсуждает сам временной аспект проблемы, ограничившись только тем, что можно говорить об экзистенциальном времени, или времени самом по себе, экспериментальном, хронологическом, концептуальном времени, которое может быть объективизировано. Концепция «краткосрочности» поэтому, полагает он, является очень относительной и применима только для хронологического времени.

С практической точки зрения Кнобель ограничивает время для интеракции «психотерапевт—пациент» в пропорции, какую позволяют это делать конфликты пациента и психопатологические нарушения. С согласия пациента психотерапия направлена на улучшение, а если это возможно, даже на устранение наиболее беспокоящих его проявлений. Это означает, что психотерапевт предлагает вмешаться во внутренний мир пациента, чтобы помочь ему использовать или мобилизовать свои восстановительные, реконструктивные возможности. Метод ориентирован только на помощь. Пациент продолжает придерживаться своего патологического, приносящего страдания жизненного стиля, но при этом научается как облегчать, улучшать и даже преодолевать имеющиеся проблемы. Пациент способен это делать в том соотношении, насколько помощь психотерапевта помогает ему мобилизовать свой внутренний мир, часто принося в сознание то, что оставалось бессознательным.

Возникшая из психотерапевтических знаний и теории психоанализа психоаналитическая техника Кнобеля может быть представлена в 4 основных субпроцессах:

1) перенос и следующее из него возникновение невроза переноса;

2) стимуляция и операциабильность регрессии;

3) аффективная проработка на регрессивных и переносных уровнях;

4) изменение внутренних объектов, в основном за счет проективных и интроективных механизмов.

Сокращенный таким образом психоаналитический процесс позволяет верифицировать, до какой степени история жизни действительно проживалась и/или была в большей степени нафантазирована. Фантазмы имеют жизнь и валидность в безвременном и беспространственном бессознательном. Они связаны, чтобы усилить или затенить структурные конфигурации личности и, следовательно, модельные переживания, чувства, мысли и поведение. Взаимная игра внешних и внутренних объектов стереотипизируется, как только она интенсивно проявляется в психоаналитических терапевтических отношениях в их «традиционном» значении. Учитывая, что краткосрочная психотерапия действительно является терапией «ограниченного времени и неограниченных целей», Кнобель предложил следующие технические модификации, которые представляют результаты того, что было накоплено психоаналитической практикой и более чем 20-летним опытом применения нового подхода самим автором.

1. Перенос является универсальным феноменом и неизбежно возникает в любом терапевтическом процессе. Если мы его систематически интерпретируем, то неизбежно вызываем «невроз переноса», который будет препятствовать сокращению сроков лечения. Поэтому не следует его интерпретировать, удобнее соотносить его с внешним объектным миром пациента и всегда, когда возможно связывать это с внутренним объектным миром, без того чтобы психотерапевт определенно включал себя в один из этих процессов. Когда пациент усиливает перенос (т. е. «Вы не помогаете мне»), психотерапевт может принять подобное высказывание пациента, но с четким намерением немедленно распространить это на мир отношений пациента (т. е. «Это то, что Вы думаете, но Вы уже продемонстрировали, что Вы всегда жалуетесь на тот факт, что никто, даже Ваши родственники и друзья, не помогают Вам»).

2. Не осуществляя интерпретаций в переносе и ослабляя его внешне-внутренним объектным миром пациента, психотерапевт может избежать части регрессивного процесса, который хотя и является важным элементом психоаналитической техники, также несет ответственность за бесконечное продление лечения. Здесь целью является не обретение перспективы развития прошлого пациента и не повторное его переживание в ситуации переноса на каждой сессии. Главное — это апелляция к критическому самонаблюдающему Эго в ситуации «здесь и теперь» каждой сессии и в данном специфическом моменте жизни пациента. Таким путем пациент может осознать, что стереотип его прошлого трансформировался и сжато выразился в данном моменте, в котором существует валидный и активно представленный собеседник, которым оказался психотерапевт. Необходимо сделать это очень ясно, так как теоретически психотерапевт никогда не сможет избежать быть объектом переноса для пациента. Благодаря предложенному операционному процессу пациент сможет открыть свои наиболее адекватные механизмы защиты в рамках своего текущего процесса развития, который требует скорее взрослых отношений.

3. В психоаналитической практике через регрессию и ее регрессивный переносный контекст осуществляется динамический реконструктивный процесс. «Проработка» в основном происходит на глубоком аффективном уровне. В ограниченной временем и неограниченной целями психотерапии Кнобеля процесс «проработки» стремятся преобразовать в более объективный, скорее когнитивный, чем аффективный, скорее рациональный и в то же время глубоко привязанный к сути гипостатического конфликта пациента. Когда психотерапевт проводит интервенцию, он опирается на более развитое Эго пациента, вносящее свой вклад в быстрое осознание внешней и внутренней реальности. Аффективные конфликты пациента не отрицаются, но они должны быть прожиты и вербализованы (не «отреагированы»). Они должны стать «понятными». В безвременном бессознательном эффективная «проработка» могла бы происходить в наиболее подходящем временном определении для каждого индивида.

4. Изменение объекта является, таким образом, прямым следствием предложенной техники, усиленной при помощи концепции, что здесь и сейчас как раз время сменить «ложную» или «бессознательно фальсифицированную» информацию на истинную информацию, или более удобную, объективную или согласованную, которая будет способствовать формированию не только менее конфликтных отношений, но также и использованию защитных механизмов, лучше адаптированных к метапсихологическому равновесию. Это означает психодинамическое проживание с обеих точек зрения, как когнитивной, так и аффективной.

Одна из основных целей психотерапии — способствовать энергичной попытке пациента повторно жить в своем прошлом и трансформировать его в то, чем это и должно быть: опытом из прошлого. Индивид становится активным обладателем своей собственной настоящей истории, которую он все еще может строить или перестраивать, начиная с настоящего момента. Для того чтобы завершить это освобождение, психотерапевт должен обнаружить во внутреннем объектном мире «психотическое ядро», искаженные мысли и точки зрения, которые относятся к инфантильным, до сих пор живым и приковывающим внимание фантазиям, которые актуальный психотерапевтический пересмотр может модифицировать посредством постоянной переоценки бессознательных условий, теперь доступных для взрослого переформулирования.