Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Для того чтобы познакомиться с этой техникой, как и со многими другими, которые были верифицированы анализом их теоретической и методологической баз, необходимо иметь настоящую терапевтическую предрасположенность и знания феноменологической и метапсихологической диагностики, которая гарантирует адекватный выбор пациентов и глубокое исследование наиболее полезных механизмов защиты для каждого индивида.

В этой технике обстановка не отличается от той, которая была предложена для любого психотерапевтического процесса: подходящее место, удобный распорядок, конфиденциальность. Важно быть гибким и способным на открытое обсуждение ситуации с пациентом. При этом могут возникать экстренные ситуации, различные непредвиденные события и потребность в модификациях, определяемых обстоятельствами и окружением. Где бы психотерапевту ни потребовалось помочь пациенту — при экологической катастрофе или при исходе уличного поединка, — он не может рассчитывать на то, что сумеет применить свои знания исключительно в комфортных условиях своего офиса. В госпитале не раз офис будет занят раненым пациентом, или в Центре здоровья другой врач будет принимать своего пациента. Поэтому необходимо научиться использовать «имеющуюся в распоряжении обстановку». Реальная обстановка — эта та, которая устанавливается уникальной и специфической конфигурацией, которая возникает в каждый момент взаимодействия врач—больной. Стандартизованная обстановка не является совершенно обязательной, хотя это и удобно, если данный институционный контекст будет тем же самым — будь то работа в госпитале, в Центре здоровья, в школе, университете, институте или в другой институционной структуре, в частном офисе или в бедной комнате в трущобах.

В рамках психоаналитической терминологии существует то, что традиционно называется «психотерапевтическим контрактом». Кнобель называет это «соглашением, чтобы попытаться помочь», в котором определяются терапевтические цели (не всегда совпадающие с ожиданиями пациента), время лечения, назначенный час, длительность сессии, так же как соглашение уважать интимность и сохранять максимально строго профессиональную тайну.

Относительно длительности сессии следует объяснить пациенту, что психотерапевт не должен, равно как и не сможет, принять «классический пятидесятиминутный час». Динамика сессии сама по себе такова, что делает ее вариабельной и живой, а время длительности каждой сессии определяется ее содержанием, переживаниями переноса и контрпереноса, которые, как уже говорилось, хотя и не должны интерпретироваться, но принимаются во внимание и оцениваются. Взаимодействие врач—пациент должно осуществляться в обстановке понимания, эмпатии, гибкости. Что действительно важно в этом психотерапевтическом подходе — это достичь понимания того, что происходит на каждой сессии и что время сессии, которое учитывается, — это «операционное время», которое может восприниматься как полезное и не просто хронометрическое соглашение, а заслуживает внимания. Поэтому сессия может быть на 15, 20, 25 минут дольше, если это необходимо.

Опыт и знания — это те элементы, которые будут определять ограничение времени (краткосрочность) лечения — от 10 до 16 сессий, в соответствии с имеющимся опытом. «Адекватное терапевтическое время» возникает из соотношения патологии пациента и теоретических знаний психотерапевта.

Социально-экономический контекст, биологическая и социальная реальность, даже географическое расположение и возможный доступ к имеющемуся в распоряжении месту для психотерапии — все эти элементы играют важную роль. «Адекватное психотерапевтическое время» является результатом биопсихосоциальной реальности, включая того, кто ищет психотерапевтическую помощь, и того, кто способен эффективно ее обеспечить. Психотерапевт должен зачастую преодолевать препятствия и предрассудки, которые его собственная традиционная психоаналитическая структура интроецировала в его Супер-Эго.

Данный психотерапевтический подход позволит психотерапевту определять терапевтическое время и пространство, которое должно быть по-настоящему Эго-синтонным и соответствующе настроенным на по возможности идеальную и осуществимую психотерапию ограниченного времени и неограниченных целей (Кнобель, 1990).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА, Конфликт с позиций бихевиоризма можно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (Hull С. L., 1943) и его последователи Миллер (Miller N. Е., 1944) и Доллард (Dollard J. А., 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций:

1) конфликт типа «приближение—приближение»;

2) конфликт типа «избегание—избегание»;

3) конфликт типа «избегание—приближение».

Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда (Freud S.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.

Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944, 1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.

Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.

Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ. Ориентируясь на их идеи, Мартин (Martin D. G., 1975) и Перре (Perrez M., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и, соответственно, способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт «приближение—избегание», в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций, таких как страх, тревога и др. Угрожающие психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами; 1) «стремление к приближению» повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть; 2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению «стремления к избеганию».

Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента «приближения—избегания» и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перре был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА. По своим целям, задачам и технике проведения имеет много общего с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (Dejerine J., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушений. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь «психический фон», «психическую конституцию больного», «нравственный фон», который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он не разделял и точку зрения Дюбуа (Dubois P.), противопоставляя рациональной психотерапии, как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, «нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве». Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.

Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, «пробудить различные элементы личности», которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает «обдумать и понять». Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.

Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач:

1) осуществление освобождающего действия;

2) восстановление, реконструирование личности больного.

П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ КУЗНЕЦОВА. Когнитивно-динамическая психотерапия, основанная на переписке по электронной почте (E-mail), разработана Ю. В. Кузнецовым (2000).

Первоначальной задачей П. п. э. п. К. являлось сравнение субъективных представлений пациента и семантического анализа системы его ценностей с объективно существующими условиями жизни, определяемыми социумом, средой существования. Все проблемы, в том числе и медицинские симптомы, рассматриваемые в ряду прочих феноменов, обусловливаются несоответствием субъективной и объективной систем ценностей и как следствие — ценностной дезадаптацией. В процессе работы раскрывается динамика формирования субъективной системы ценностей, влияния на нее онтогенетических факторов воспитания, воздействия среды, и, параллельно, рассматривается изменение условий жизни, динамика формирования объективной системы ценностей, устанавливаются до того неосознаваемые взаимосвязи их с проблемой пациента. Выявив события, сформировавшие дезадаптивную тенденцию (ценность), пациент ее переоценивает с новых позиций, вследствие чего сам факт утрачивает свое влияние, эмоции, являясь непосредственной оценкой субъектом объекта, приобретают большую адекватность.

Например, если проблема пациента вызвана приоритетом в его сознании социальных ценностей над личностными, эмоции подавляются в угоду определенному имиджу, взгляду со стороны, «общественному мнению», то, установив взаимосвязь этой проблемы с наказанием родителями за «провинность» перед посторонними, за плохие оценки окружения (в том числе в школе), пациент видит их неактуальность, меняет к социальным ценностям свое отношение, понимая, что окружающий мир значительно изменился и необходимым условием существования становится уважение и проявление собственных оценок, эмоций.

Во время переписки психотерапевт-оператор, задавая вопросы, избегает навязывать пациенту свою точку зрения, а также какую-либо теорию, помогает ему решить проблему с его позиции, учитывая собственное мировоззрение пациента, что позволяет избежать ряда этических проблем психотерапевтической помощи по электронной почте.

В противовес существующему мнению, что психотерапия по электронной почте может носить только рекомендательную функцию, в излагаемой методике психотерапии дача советов оператором избегается, пациент наводящими вопросами подводится к решению своих проблем самостоятельно.

Создав в процессе психотерапии по электронной почте устойчивую и адекватную мотивацию на излечение, проработав когнитивно-эмоциональные аспекты проблемы, пациент найдет способ дальнейшего клинического лечения, пользуясь местными возможностями.

К достоинствам психотерапии по электронной почте следует отнести:

— ее актуальность для России, так как значительная часть населения удалена от центров психотерапевтической помощи;

— стопроцентная возможность супервизии, поскольку переписка может сохраняться сколь угодно долго в полном объеме;

— беспрецедентный уровень анонимности обращающихся, т. к. Интернет позволяет открывать анонимные почтовые ящики с вымышленными псевдонимами, что ведет к максимальной открытости пациента;

— особое использование возможностей цитирования как терапевтического инструмента, связанного с автоматизацией этой функции при переписке;

— возможность взаимозаменяемой и коллективной работы психотерапевтов-операторов, экспертов различных направлений, связанных между собой не обязательно непосредственно, а при помощи компьютерной связи в любых точках мира;

— не исключается интеграция индивидуальной и групповой психотерапии, связь только обратившихся пациентов с уже прошедшими курс психотерапии, при необходимости привлечение различных компьютерных тестовых и тренинговых программ.

См. также Психотерапия и Интернет.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно В. М. Бехтерева, развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголизма. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголизма, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1-1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.