Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки этого важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. По данным литературы, из числа обратившихся за помощью в территориальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничными расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого синдрома «эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России, Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное его время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1 -2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 минут. Перерыв после работы с группой — 15 минут. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского (клинического) психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности, и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования и соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап.

— Первая встреча.

— Психологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

— Консультация невропатолога.

— Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2) Терапевтический этап.

— Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.

— Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — 5 встреч через день.

— Групповая психотерапия — 18 трехчасовых занятий, продолжительностью 7 недель, 3 занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

— Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч 1—2 раза в неделю.

— Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

— Занятия в группе арттерапии — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

— Группа коммуникативной практики — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

— Встреча совместно с женой через 3 месяца после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

РОЛЬ КАТАМНЕЗА В ПСИХОТЕРАПИИ (catamnesis — от греч. katamnemoneno — запоминать). Совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара или завершения лечения. Термин «катамнез» предложил немецкий психиатр Хаген (Наgen W.). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный (получение сведений через год). В психиатрии при сборе катамнеза пользуются данными, полученными в беседе с больным во время катамнестического осмотра (в стационаре, амбулаторно, на дому), а также сведениями, полученными от родных, знакомых, сослуживцев, из различных медицинских документов, в случае надобности — при проведении повторных лабораторных (в том числе психологических) исследований.

Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Большое значение катамнестический метод имеет при оценке эффективности различных видов психотерапии, прежде всего личностно-ориентированных. Это относится и к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями, степенью осознания пациентом психологических механизмов своей болезни, степенью изменения нарушенных отношений личности, степенью улучшения социального функционирования пациента (Федоров А. П., 1977; Кайдановская Е. В., 1982, Карвасарский Б. Д., 1990). Достигаемые в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии личностные изменения, связанные с перестройкой нарушенной системы отношений больного неврозом, ведут в катамнезе к устойчивому и часто возрастающему клиническому улучшению через реализацию этих изменений в реальной жизни пациента, что находит свое отражение в повышении социально-психологической адаптированности больных неврозами.

Метод катамнеза не только позволяет более объективно оценивать эффективность непосредственных и отдаленных результатов различных видов психотерапии (Абабков В. А.), но и адекватно решать вопросы о целесообразности проведения поддерживающей психотерапии.

_С_

САЛЛИВАН Гарри Стэк (Sullivan H. S., 1892-1949). Родился в Нью-Йорке. В начале своей профессиональной деятельности в качестве психиатра работал с больными шизофренией, позднее — с пациентами, страдающими неврозами. Основатель так называемой Вашингтонской психиатрической школы. Автор нескольких книг. В монографии «Концепция современной психиатрии» (1947) обобщил некоторые свои идеи о взаимосвязи межперсонального поведения и патологии. После смерти С. его ученики и коллеги опубликовали рукописи и заметки С., которые при жизни не были изданы, в книге «Межличностная теория психиатрии» (1953). Эти работы представляют собой отдельные доклады, в которых взгляды С. не систематизированы. Сложный язык значительно отличает их от рассчитанных на более широкий круг читателей публикаций Фромма (Fromm E.) и Хорни (Horney K.).

Основное значение трудов С. состоит в акцентировании внимания на межличностных отношениях. Болезнь и здоровье, норма и патология в работах С. понимаются в контексте отношений между людьми. Возникновение патологии во многом обусловлено нарушением межличностных отношений, и, следовательно, целью терапии является их восстановление, приводящее к излечению. В последних своих докладах С. практически отказался от диагностических категории и постановки клинического диагноза. Взгляды С. во многом определили формирование динамического направления в американской психиатрии. Акцентируя важность межличностного взаимодействия, стремясь понять роль искаженных контактов пациента, С. обосновывал терапевтическую необходимость коррекции межличностного взаимодействия в диаде «врач—больной». Эта коррекция практически осуществляется в рамках взаимообучения на модели реальной ситуации общения.

См. также Интерперсональная психотерапия Салливана.

САМОАКТУАЛИЗАЦИЯ. Процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его собственного личностного потенциала. С. способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Термин С. является центральным для гуманистической психологии, рассматривающей личность как уникальную целостную систему, представляющую собой не нечто заранее данное, а открытую возможность С., присущую только человеку. Потребность в С. выступает как высшая человеческая потребность, главный мотивационный фактор. Одним из основателей гуманистической психологии Маслоу (Maslow A. H.) была предложена иерархическая модель мотивации, включающая следующие фундаментальные потребности: 1-й уровень — физиологические потребности (пища, вода, сон и пр.); 2-й уровень — потребность в безопасности (обеспеченность, стабильность, порядок); 3-й уровень — потребность в любви и принадлежности (семья, дружба); 4-й уровень — потребность в уважении (самоуважение, признание); 5-й уровень — потребности С. (развитие способностей). Согласно этой концепции, высшие потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие: движение к высшей цели — к С., психологический рост не могут осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать существенное негативное влияние на С. С. и психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам. Роджерс (Rogers С. R.) рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к С., которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, «полное функционирование» (и психическое здоровье), с точки зрения Роджерса, характеризуются: открытостью по отношению к опыту, стремлением в любой отдельный момент жить полной жизнью, способностью прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувством свободы, высоким уровнем творчества. Жизненный опыт человека оценивается им с точки зрения того, в какой мере он способствует С. Если он помогает С., то человек оценивает его как положительный, если нет — то как негативный, которого следует избегать. В общем виде в рамках гуманистического направления невроз и психологическая неприспособленность рассматриваются как следствие невозможности С., результат блокирования этой потребности. В соответствии с этим основной задачей психотерапии является помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности.