Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

САМОАНАЛИЗ. Анализ индивидом собственных суждений, переживаний, потребностей и поступков. В отличие от близкого по смыслу понятия рефлексия (от позднелат. reilexio — обращение назад, отражение) — самонаблюдение, размышление над своими переживаниями и мыслями — понятие С. в большей степени концентрирует внимание на процессуальном аспекте собственной психики, отличается целенаправленностью и произвольностью процесса этого анализа.

С. является неотъемлемой частью любой психотерапии. Уже во время первых бесед психотерапевт знакомится с С. пациента, так как его обращению к врачу, как правило, предшествуют попытки анализа собственного психического состояния. На первых занятиях врач не только знакомится с больным, но и составляет первичное представление о причинах его заболевания. По словам В. Н. Мясищева (1958), сделать это иногда весьма затруднительно, и в таких случаях особенно важно, чтобы пациент играл активную роль, а врач при выявлении причин болезни в значительной мере опирался на его С. В большинстве случаев в рассуждениях и оценках больного таятся заблуждения и ошибки, ведущие его в тупик, самостоятельно выбраться из которых он не в состоянии. Перед психотерапевтом стоит задача направить С. пациента по психотерапевтически продуктивному пути.

Психотерапия, как система лечебного воздействия на психику и через психику, направлена на изменения всех ее основных сфер: эмоциональной, когнитивной и поведенческой. Особую роль когнитивного компонента в процессе таких изменений отмечают многие авторы. Только осознанные изменения в психике больного гарантируют, по их мнению, эффективность психотерапевтических воздействий и стабильность их результатов. Больной как объект такого воздействия, являясь одновременно и субъектом, активен и целостен по своей природе. Любая информация, вступающая в противоречие с самосознанием, должна быть интериоризирована личностью для сохранения своей целостности. В процессе психотерапии С. пациента обычно соответствует концепции, которой придерживается психотерапевт.

Удельный вес С. в процессе психотерапии неодинаков в различных ее методах. В суггестивной психотерапии С. играет второстепенную роль. Но и здесь он является необходимым звеном при знакомстве с пациентом, при подготовке больного к применяемым методикам, в беседах между сеансами внушения, в оценке результатов внушения (Лебединский М. С., 1959). Существенно более важное место С. занимает не в симптомо-ориентированной, а в направленной на значительные изменения личности психотерапии, где активность пациента приобретает особое значение. В зависимости от базовой теоретической ориентации и применяемого метода психотерапевт фокусирует С. пациента на тех сторонах его психики, которые рассматриваются в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения.

В методах поведенческой психотерапии, основное внимание которой сосредоточивается на обучении пациента новым, более адекватным нормам поведения, предметом С. больного являются его связи с социальной средой преимущественно на уровне поведения.

В рациональной психотерапии, сущностью которой является логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (поскольку, согласно Дюбуа (Dubois P.), психогения — это следствие ошибочных суждений, обусловленных недостатком верной информации), предметом анализа становятся логические построения, конструкции, поиск логических ошибок.

В психоанализе, способствующем переходу бессознательных, вытесненных из сознания, представлений в сознание, психотерапевт направляет внимание больного не на реальность, не на актуальную ситуацию, а на переживания раннего детства, на сексуальные влечения. Вытесненные из сознания и проявляющиеся в свободных ассоциациях пациента, в сновидениях, описках, оговорках, они становятся предметом работы психоаналитика. Подразумевается, что пациент по-новому оценит события своей жизни, осознает роль давно пережитого и вытесненного, что и приведет к выздоровлению.

Целью клиент-центрированной психотерапии, недирективной по своему характеру, является увеличение конгруэнтности пациента, открытости опыту, повышение уровня реалистичности и объективности восприятия себя и окружающих. Психотерапевт лишь создает доброжелательную обстановку, пациент же сам формулирует свои проблемы и ищет выход из неблагоприятных ситуаций. С. здесь направлен на чувства, выражение которых в процессе психотерапии становится все более свободным, на распознавание и дифференцирование своих чувств и восприятий, включающих собственное «Я», окружающих лиц и взаимоотношения между ними.

В патогенетической психотерапии Мясищева и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, целью которых является осознание пациентом противоречивых потребностей и мотивов, нарушенных отношений, приведших к невротическому срыву, и в итоге — регуляция потребностей, формирование сознательного отношения и разрешение психотравмирующей ситуации, задача психотерапевта состоит в том, чтобы направить С. пациента не только на его субъективные переживания и оценки, но также и на внешние условия его социальной среды, ее особенности, взаимоотношения с окружающими его людьми.

Первостепенную роль С. также играет в разговорной психотерапии, направленной на понимание и самостоятельное изменение пациентом тех сторон своей личности, которые препятствуют самоактуализации. Характерное понятие в системе разговорной психотерапии — самоэксплорация (Helm J., 1978), т. е. мера, в какой больной включает в беседу свое собственное поведение и свои личностные эмоциональные переживания, анализирует их и делает на этой основе выводы для себя. Основная задача психотерапевта здесь заключается в вербализации, отражении переживаний и чувств пациента, которая не должна выходить за рамки их осознания, что способствует активной роли больного в психотерапевтическом процессе.

В гештальт-терапии, целью которой является увеличение личностного потенциала, мобилизация собственных ресурсов пациента, на первый план выступает переживание контакта с самим собой, повышение степени осознания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также осмысление их значения и функции в настоящем. Задача психотерапевта состоит в создании ситуаций для проведения пациентом поиска и эксперимента, в котором он сам проверяет, что может быть для него ценным и подходящим, а что вредит. Анализ переживаний основан на принципе «здесь и теперь» — больного просят анализировать, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту, делая акцент на осмыслении того, «что и как» происходит.

В трансактном анализе, направленном на помощь больному в удовлетворении потребности в оптимальном контакте, психотерапевт знакомит пациента с основными понятиями трансактного анализа (3 состояния «Я»: Родитель, Ребенок, Взрослый), объясняет механизмы поведения и его расстройств. В процессе психотерапии больной обучается самостоятельно анализировать ситуации с позиций Взрослого, т. е. проверять и оспаривать иррациональные и чрезмерные требования Ребенка и Родителя, предвидеть последствия ошибочных шагов, а также рационально решать проблемы, с которыми сталкивается в жизни.

В групповой психотерапии С. пациентов имеет сложный характер. Содержанием его становятся не только собственные переживания и поступки каждого участника группы, но также и его взаимоотношения с другими членами коллектива и главным образом то, каким, как ему кажется, его видят эти другие. Таким образом, С. в групповом процессе — своеобразное двойное зеркальное отражение индивидами друг друга, взаимоотражение, содержанием которого является субъективный внутренний мир партнера по общению, который, в свою очередь, отражает внутренний мир самого рефлексирующего.

По ходу С. пациент сталкивается со значительными трудностями, но они имеют и свое позитивное значение. Прибегнуть к С. как к одному из видов самопомощи в нашем собственном развитии — это путь далеко не легкий. От индивида он требует большой решимости и самодисциплины. В этом отношении С. не отличается от других житейских ситуаций, которые способствуют личностному росту.

В психотерапевтическом процессе, в котором участвуют, как минимум, двое — пациент и психотерапевт, С. происходит у каждого из его участников. Психотерапевт, вырабатывая ту или иную психотерапевтическую стратегию и тактику, опирается на анализ собственных чувств, суждений относительно своего пациента. В некоторых психотерапевтических направлениях С. психотерапевта играет существенную роль. Так, например, в психотерапии психоаналитического направления анализ контрпереноса является важнейшим элементом работы психотерапевта.

САМОВНУШЕНИЕ. С., или аутосуггестия, — это процесс внушения, адресованный самому себе. С. позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность С., по И. П. Павлову, заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. В исключительных случаях при С. даже уничтожение организма может происходить без малейшей физической борьбы с его стороны.

Действие С., согласно теории А. А. Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, т. е. возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В. Н. Куликов (1974) отмечает, что С. формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается гетеросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л. С. Выготского и его учеников — А. Н. Леонтьева и др.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн Н. А., 1961; Анохин П. К., 1975, и др.).

В разработку метода лечебного С. внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И. Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии С. на непроизвольные функции организма. Я. А. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию С. для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. В. М. Бехтерев (1911), рекомендуя лечить С. в состоянии бодрствования, считал, что «наиболее подходящим временем для С. является период перед засыпанием и период, следующий за пробуждением». Он полагал, что «для каждого отдельного случая должна быть выработана определенная формула С., которая должна произноситься от своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени». Произносить формулы С. следует вполголоса «по нескольку раз... и притом с полным сосредоточением». В. М. Бехтерев ценил эффективность С. при неврозах, а также включил его в систему лечения алкоголизма в качестве третьей части триады (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Одним из наиболее популярных приемов аутосуггестии считается методика С. по Куэ. С. является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологической обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

С. успешно применяли многие отечественные и зарубежные психотерапевты. Н. В. Ивановым (1959) разработана методика мотивированного С., предназначенная для лечения больных алкоголизмом. После беседы об алкоголизме психотерапевт погружает группу в 10-15 человек в гипноз и проводит мотивированное лечебное внушение. Первые сеансы, которые проводятся 2 раза в неделю, успокаивают, вселяют уверенность. С 5-6-го сеанса больным предлагается систематически 2 раза в день на 2-3 минуты волевым усилием концентрированно сосредоточить внимание на круге мыслей о том, что теперь решение длительно сохранять воздержание станет постоянным качеством: «Я сумею сказать себе активно и повелительно "нет" в любой соблазняющей обстановке».

И. К. Шхвацабая и др. (1983) для коррекции невротических расстройств у больных гипертонической болезнью предложили методику, основанную главным образом на лечебном действии С. Вначале пациенты обучаются запоминанию комплекса ощущений («образа релаксации»), испытываемых во время занятий аутогенной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом (самостоятельно или в группе), чтобы связать «образ релаксации» с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии («фигура релаксации»). В ситуациях эмоционального психического напряжения больной воспроизводит в течение 1 -2 минут «образ релаксации», вспоминая или представляя себе «фигуру релаксации».

Лечение С. почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз и аутогенная тренировка не дают достаточного эффекта и могут сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью С. («Не должно случиться припадка!») может «отодвинуть» или не допустить его.

САМОВНУШЕНИЕ ПО БЕХТЕРЕВУ. Описанная В. М. Бехтеревым в 1890-1892 гг., эта методика относится к суггестивной психотерапии и представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза) .

Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности «воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение».

Позднее, в 1911 г., В. М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечении методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении.