Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Психологическая терапия (терапия, направленная на изменение патологического характера) преследует 3 основные цели:

1) освобождение характера,

2) компенсацию характера,

3) динамическое развитие характера.

В первом случае (например, при значительной личностной незрелости) необходимы мероприятия, позволяющие освободить человека от трудной проблемной ситуации либо от чуждых ему целей и установок. Во втором случае психотерапия ориентирована на компенсацию имеющихся неисправимых характерологических особенностей у зрелой личности и часто направлена на осознание этих особенностей. Самое сложное — динамическое развитие характера. В зрелом возрасте, у полностью сложившейся личности, естественное развитие характера уже завершилось, остается только выравнивать уже сформированную структуру, способствовать ее более полной адаптации в различных ситуациях (брак, работа). Это возможно через осознание своей специфики и развитие возможностей к трансцендентальному преодолению психофизиологических особенностей и биологических закономерностей. Осознание в С. п. п. К. включает и эмоционально-волевой компонент, который в результате развития может привести к «душевной интеграции» — к процессу творческого развития, внеопытного продвижения в духовном росте с учетом своих биологических и психофизиологических особенностей, с использованием всего «общественно-культурного пространства» личности. В конечном итоге успех или неуспех психотерапии определяется возможностью с помощью творческих усилий преодолеть психофизиологические особенности и способствовать обретению человеком его естественно-исторической сущности. «Общественно-культурное пространство» обусловливает направление движения личности и цели психотерапии. Например, в беседе с психотерапевтом у пациента может обнаружиться тяга к художественному творчеству или литературе, религии или науке, изобретательству либо альтруистические тенденции. Благодаря этому проснувшемуся интересу к неизвестным областям жизни и непроявленным возможностям, пациент именно там может увидеть перед собой будущие горизонты и направления личностного роста — инстинктивные, метафизические и личностно-продуктивные, и задача психотерапии в такой ситуации, с одной стороны, способствовать пробуждению этих тенденций, а с другой — помочь в постановке и достижении индивидуально-личностных целей, продвижение к которым и приведет к гармонизации личности, более полному и равновесному созреванию и в конечном итоге — к «развитию характера» и преодолению болезненных проявлений.

Описанные цели не могут быть достигнуты простым применением каких-либо технических приемов, поэтому в С. п. п. К. психотерапевтическое воздействие основывается на интуиции. Предполагается, что психотерапевт владеет различными психотерапевтическими приемами и опирается на некоторые психолого-динамические правила и категории. Пациент должен осознать и пережить, как его природно-биологические способности сначала раскрываются, дают импульс психологическим процессам, а затем вливаются в нравственное и эстетическое творчество.

Сопровождают этот процесс движения 3 основных взаимодополняющих подхода:

1) упражнения — физические и психологические тренировки, духовная и социальная практика, гипноз и внушение;

2) самопознание — анализ характерологических проявлений и особенностей;

3) положительные переживания и творчество.

Последнему придается большое значение, и этот аспект психотерапии подробнее разработан в С. п. п. К. Он включает в себя:

1) свободное фантазирование в бодрствующем состоянии, при этом разбуженные побуждения сообщают о себе в фантазиях и фантастических картинах, которые затем обсуждаются;

2) вспоминание радостных событий из прошлой жизни, особенно из детства;

3) изобразительное творчество, обеспечивающее личностный рост в процессе занятий;

4) созерцание произведений искусства;

5) музыку и пение, особенно народных песен, что является постоянной частью жизни пациентов;

6) поэзию (особенно большое значение, наряду с чтением стихов про себя, отводится декламации, во время которой пациент духовно растет, постигая человеческие идеалы и проникаясь ими);

7) танец как культурная форма самовыражения, имеющий несколько терапевтических функций: экстатические переживания, отреагирование, суггестивный компонент, символическое проявление коллективных и индивидуальных тенденций и др.;

8) проигрывание драматических произведений, способствующее развитию ряда человеческих способностей — от тренировки межличностного общения до переживания важнейших метафизических категорий и духовных состояний (предлагается ставить с участием пациентов написанные ими пьесы, отдельные акты сценических драматургических произведений, сказки и баллады);

9) ориентацию пациента на постоянное совершенствование в осознании положительных переживаний и в творчестве, «чтобы выразить себя и сделать полезное людям».

Кречмер рассматривает в качестве основы разработанного им метода воздействия, сочетающие в себе медикаментозные средства и различные виды психотерапевтических подходов, свободных от каких-либо «искусственно изолированных» методик. С. п. п. К. обращена к реальному пациенту, к различным его сторонам — биологическим, психологическим и духовным.

СИСТЕМА ПСИХОКОРРИГИРУЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СООБЩЕСТВЕ ЛЕДЕРА. Ледер (Leder S.), известный польский психотерапевт, внес существенный вклад в развитие теории и практики психотерапии, в особенности групповой психотерапии и терапевтического сообщества при неврозах.

В центре терапевтической системы Ледера — целесообразность дифференцированной оценки причин и механизмов возникновения невротических расстройств у каждого отдельного пациента и вытекающая из этого необходимость применения индивидуализированных лечебных воздействий в комплексной системе терапии. Различные сочетания биологических, психологических и социокультурных факторов в этиопатогенезе неврозов создают множество вариантов, которые невозможно объединить в одну обязывающую схему прежде всего потому, что они возникают на основе различных личностных структур с разными конституциональными характеристиками. Следствием такой установки явился принцип применения в рамках терапевтического сообщества таких форм лечения, как социотерапия, трудовая, спортивная, двигательная, музыкальная, хореографическая, художественная, тренинговая и фармакологическая терапия, сочетаемых с психотерапией в узком смысле, в которой разные методы групповой психотерапии (дискуссионные группы, психодрама-пантомима и др.) играют важную роль. Воздействие на сознание пациента, модификация его интеллектуального и эмоционального отношения к самому себе, к своему окружению, своим потребностям и изменение его мышления, переживаний и поведения — все это, по мнению Ледера, не может осуществляться только или даже преимущественно путем словесного влияния. Необходимо одновременное воздействие общественной практикой, испытание и освоение новых познавательных и поведенческих схем первоначально внутри группы, потом в привычных для пациента условиях. Это является одним из обоснований наличия и использования разных психотерапевтических структур — стационарных, дневных и ночных отделений, амбулаторной, групповой и семейной психотерапии, лечебно-трудовых мастерских, клубов бывших пациентов и т. д. Рациональная форма психотерапевтического воздействия связана с наличием системы, предусматривающей определенную целевую установку при использовании различных структур и разных логически взаимосвязанных методов и мероприятий.

В устранении невротических расстройств в разработанной Ледером и его коллегами системе ведущую роль играют процессы пассивного и активного научения. Для большинства пациентов более эффективным, по сравнению с пассивным (передача больным неврозами готового знания), является проблемное научение: создание проблемных ситуаций, постановка их перед пациентами, побуждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегий) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоциональной интеграции в отношениях с другими людьми.

Эти теоретические установки способствовали развитию прежде всего различных форм групповой активности в малых и больших группах, что облегчалось организацией жизни в клинике, созданной Ледером в Варшаве, на принципах терапевтического сообщества. Система последнего основывалась на равной, общей ответственности и активности больных, побуждала пациентов принимать участие в достижении общих целей, в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля. Навыки, приобретенные пациентами в процессе активного научения, с главными механизмами в виде познавательного научения, социального обусловливания и моделирования в значительной степени переносятся на внетерапевтические ситуации, т. е. используются для решения проблем, возникающих в условиях повседневной нормальной жизни.

При приеме пациентов в клинику кроме диагностических критериев учитываются также возраст (17-55 лет), интеллект, мотивация, продолжительность болезни и др. Интеллектуальный уровень не является решающим фактором при отборе на лечение, хотя значительное снижение интеллекта рассматривается как противопоказание. Наличие мотивации к лечению психотерапевтическими методами очень важно для его успеха, однако этот критерий требует гибкой оценки: мотивация может радикально изменяться в ходе лечения, известны также трудности оценки этой переменной. В стационарном отделении 32 койки (16 женщин и 16 мужчин), дневной стационар рассчитан на 15 мест. Персонал клиники состоит из врачей-психиатров, психологов, специалистов по трудовой, музыкальной, двигательной терапии и медсестер. Больные и персонал подразделены на терапевтические коллективы, которые состоят из 2 врачей, 1 психолога, 1 медсестры и 11 пациентов. Члены терапевтического коллектива выполняют различные роли и функции, взаимно дополняющие друг друга. Лечащий врач ответствен за терапию в целом и проводит ее в индивидуальном порядке; психолог является групповым психотерапевтом, медсестра и врач принимают попеременно участие в занятиях группы; все специалисты совместно анализируют происходящее в группе. В дискуссиях о проблематике пациента, которого представляет коллективу и руководителю клиники лечащий врач, участвуют психолог и медсестра. Психолог формулирует гипотезы о механизмах развития нарушений, характеризует личность больного и выражает свое мнение относительно предложенного плана лечения; если нужно, проводит экспериментально-психологические исследования, которые предоставляют дополнительный материал для постановки медико-психологического диагноза, и руководит тренинговой терапией; при необходимости вместе с социальным работником устанавливает контакт с семьей, местом работы или другими элементами общественной среды пациента. Трудотерапевты (педагог и художник) большую часть дня проводят с пациентами, организуют разного рода занятия (по живописи, скульптуре, ручным работам) и игры, руководят арттерапией, участвуют в еженедельных танцевальных вечерах, экскурсиях за город, посещениях кино, театров, музеев. Характер терапии занятостью устанавливается для отдельных пациентов индивидуально. Роль медсестры включает наряду с уходом (который иногда необходим, например при наличии функциональных параличей у некоторых пациентов) постоянный контакт с больными, передачу членам терапевтического сообщества сделанных при этом наблюдений и, что не менее важно, оказание психотерапевтического воздействия на больных. Музыкотерапевт 1 раз в неделю руководит музыкальным сеансом в каждой группе. Специалист по двигательной терапии также 1 раз в неделю проводит 2-часовые занятия по танцам и ритмике в каждой психотерапевтической группе. Отдельные терапевтические воздействия дополняют друг друга, что осуществляется путем систематического обмена наблюдениями и информацией между сотрудниками клиники.

После поступления в клинику пациент определяется в одну из трех психотерапевтических групп, которые состоят из 6 женщин и 5 мужчин. Все группы участвуют в еженедельном заседании терапевтического сообщества и ряде других мероприятий. В рамках социотерапии пациенты тренируются в выполнении функций, которые соответствуют их общественным ролям. Это функции дежурного, члена совета больных и др. В каждой группе проводится 1 раз в неделю художественная терапия — рисование на заданную тему с последующим обсуждением, 1 раз — рецептивная музыкотерапия, попеременно 1 раз в неделю — психодраматические и психопантомимические занятия. Психодраматические методики применяются и в групповых дискуссиях, которые проходят 3 раза в неделю по 1 — 1,5 часа. Так как наряду с групповыми занятиями осуществляется индивидуальная психотерапия, перед ними ставятся специфические цели: используя механизмы функционирования малых групп, выявить неадекватные отношения пациентов, обусловленные их патологическими межличностными установками, и корригировать их. Хотя каждый пациент включается в упомянутый комплекс лечебных методов (за исключением фармакотерапии, гипноза и аутогенной тренировки, которые применяются в тех случаях, когда имеются соответствующие показания), существуют различия в способе индивидуальной психотерапии, в объеме воздействия групповой психотерапии, трудовой, тренинговой и двигательной терапии. Решение о виде психотерапии принимается с учетом диагноза, возраста, мотивации и др.

Интегрирующая психотерапия используется у пациентов с невротическими и личностными нарушениями, хорошими «резервами» и соответствующей мотивацией. Она опирается главным образом на такие приемы, как стимулирование интерпретации, формулировка альтернативных гипотез, предоставление информации, реже — отдельные внушения и убеждения, и ориентируется не на непосредственное устранение симптоматики, а на достижение инсайта и следующую за этим перестройку личности.

Что касается поддерживающей психотерапии, применяемой по отношению к пациентам со значительными органическими изменениями, с чрезмерно выраженной симптоматикой или лицам пожилого возраста, то ее задачей является в первую очередь обеспечение эмоциональной поддержки и чувства опоры.

Проводимая в клинике психотерапия преследует 3 типа целей: максимальная цель заключается в реконструкции личности при одновременном достижении инсайта, более скромная — в значительной реориентации при неполном инсайте и широком элиминировании симптомов, третья — в частичной реориентации без достижения инсайта и при сохранении ряда симптомов.

В комплексной системе лечения роль фармакотерапии ограниченна. Основная ее цель — убедить пациента, что медикаменты имеют вспомогательное значение и нередко могут затормозить лечебный процесс, поэтому в ходе первых двух недель больные не получают никаких лекарств, лишь небольшому числу пациентов с явными показаниями в течение некоторого времени их пребывания в клинике дают фармакологические средства.

Определенным обобщением всех терапевтических воздействий является проводимое раз в неделю собрание всего терапевтического сообщества. В них участвуют все пациенты и весь персонал; задача их — обмен информацией, стимулирование коммуникации и взаимодействия с целью решения проблем, которые возникли в течение недели или могут иметь значение в будущем и касаются форм общения коллектива, его структуры и целей, которых необходимо достичь. Для развития теоретических знаний, практического опыта, эмоционального самоконтроля персонала, оптимального выполнения им ролей и способности к самоанализу и самопознанию применяются следующие методы коллективной работы:

1) общие дискуссии о ходе индивидуальной и групповой психотерапии, в частности с использованием аудиовизуальных средств, чтения протоколов и т. д.;

2) общий анализ отдельных пациентов и процесса их лечения;

3) дискуссия об исследовательских работах коллектива, анализ литературы, обсуждение проблем, возникающих у персонала;

4) сопоставление собственного опыта и впечатлений с опытом и впечатлениями периодически пребывающих в клинике практикантов.

Эти формы обучения делают излишним личный тренинг психотерапевтов, требуемый психоаналитиками, в частности и потому, что все сотрудники клиники участвуют в группах лабораторного тренинга, организуемого секцией психотерапии.

Анализ многолетнего опыта функционирования описанной системы позволил Ледеру сформулировать некоторые вопросы, требующие решения: 1) не является ли описанная система более утонченной, скрытой формой манипулирования пациентами и воздействия на них, а если так — выгодно и желательно ли это? 2) применяемые методы не отвечают чаще всего ожиданиям и установкам пациентов, поэтому часть из них покидают клинику преждевременно; другим же в первое время их пребывания в клинике необходимо говорить главным образом о целесообразности и эффективности применяемых методов, что увеличивает продолжительность лечения; 3) у некоторых пациентов при применении иных терапевтических методов и в случае пребывания в системе, организованной по-другому и с другой структурой, вероятно, последовало бы более быстрое симптоматическое улучшение, особенно уменьшение степени беспокойства и напряжения; 4) среди персонала отмечается тенденция к продлению пребывания пациентов в клинике, что, по всей вероятности, вызвано нереальными ожиданиями достижения дальнейших личностных изменений у некоторых пациентов путем более длительного воздействия психотерапевтического сообщества; 5) работа в организованной таким образом клинике предъявляет персоналу значительные эмоциональные требования, что не всегда оправдывается достигаемыми результатами; 6) в настоящее время отсутствуют объективные методы и измерительные инструменты, с помощью которых можно было бы доказать более высокую эффективность примененной организации и методик. Ледер полагает, однако, что возникшие вопросы являются стимулом к поиску новых экспериментальных и объективных методов для определения более точных показателей развития эффективных терапевтических приемов, дифференциации терапии и оценки ее эффективности при неврозах.