Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

3. Реконструкция семейных отношений: 1) работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой — к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение: 1) сигналом к завершению психотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение оговоренного временного контакта. После этапа присоединения (как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа) участники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений — 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. — 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

СКИННЕР Беррес Фредерик (Skinner В. F., 1904-1990). Известный психолог, лидер современного бихевиоризма. С. родился в 1904 г. в Саксуэханне, штат Пенсильвания, США. Окончил Гамильтон-колледж в 1926 г. Степень доктора философии получил в 1931 г. в Гарвардском университете. С 1948 г. — профессор Гарвардского университета, член Национальной академии наук.

С. выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. У И. П. Павлова, идеи которого оказали влияние на С., реакция возникает в ответ на стимул, т. е. условный или безусловный раздражитель; в «скиннеровском ящике» животное сначала производит реакцию, а лишь затем она подкрепляется.

Начиная с 1930 г. С. изучал оперантное поведение животных и предложил ряд оригинальных приборов и методик. Называя вербальное поведение сугубо человеческим, т. е. имеющим специфические свойства, С. считал возможным распространить на человека методы, примененные в экспериментальном исследовании на животных, не подвергая их существенной модификации («Наука и поведение человека», 1953). Взгляды на природу процесса научения были перенесены затем с лабораторных условий и воплотились в концепции программированного обучения («Технология обучения», 1968), охватывающего усвоение речи, обучение в школе. Начиная с 50-х гг. методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику (поведенческая психотерапия).

В дальнейшем С. разработал идеи управления поведением и создал технологию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и переустройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Этому посвящена его книга «По ту сторону свободы и достоинства» (1971), которая была подвергнута критике в разных странах, в том числе и в нашей. Данная концепция получила название социального бихевиоризма.

В 70-е гг. вышли труды С., обобщающие прежние его идеи: «О бихевиоризме» (1974), «Автобиография: в 2-х т.» (1976).

Ряд методов поведенческой психотерапии — позитивное подкрепление, угашение, некоторые аверсивные приемы — основаны на модели оперантного обусловливания.

СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он считает нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Cautela J. R., 1967), скрытое подкрепление (Cautela J. R., 1970), скрытая изоляция (Cautela J. R., 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Cautela J. R., 1976), скрытое моделирование (Bandura A., 1970). Они являются аналогами оперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положительное подкрепление, игнорирование, отрицательное подкрепление и др., лишь воспроизводимых мысленно.

СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ. Еще в глубокой древности сновидениям придавали особое значение, что отразилось в многочисленных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения началось лишь в XX в. До Фрейда (Freud S.) крупные исследования проблемы сновидений проводили (на это, в частности, указывает В. М. Лейбин, 1990) Шуберт (Schubert G., 1814, «Символизм сновидений») и Шернер (Scherner R., 1861, «Работа сновидений»). В физиологических концепциях отмечалось, что все особенности сновидений вытекают из хаотической деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологические теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической деятельности во время сна вплоть до трактовки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внешней природы.

Проблемой сновидений серьезно интересовался Крепелин (Kraepelin E.). Под его руководством была подготовлена диссертация «Исследование глубины сна» (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В. Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феноменологии сновидений, в частности при различных нервно-психических нарушениях. В работах М. И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.

Особое значение в изучении сновидений приобрела известная книга Фрейда «Толкование сновидений» (1900), в которой он впервые изложил целостную научную теорию возникновения сновидений, их биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных и аффективно заряженных желаний, заменяющих действие. Психоанализ, в отличие от искусства толкования сновидений в древности, не сосредоточен на предвидении будущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проблем человека в настоящем. На основе онтогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе сновидений ребенка как более доступных и простых. В результате их изучения он пришел к выводу о том, что «сновидение — это как бы неизжитое желание».

При попытке понять смысл сновидения, объяснить его Фрейд применил разработанный им метод свободных ассоциаций. При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы пациент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во время анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассоциировании в отношении каждого из элементов сновидения при соблюдении определенных правил: а) не обращать внимания на явное содержание — оно не является препятствием для анализа; б) анализировать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не возникнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а материал в результате анализа — к содержанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.

Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразованию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью механизма сгущения (наложение друг на друга различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих элементов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посредством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновенно не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным механизмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейтральный, интересный — в безразличный. При смещении акцента с главного на второстепенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании сновидения весьма отдаленными и незначительными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная обработка, проявляющаяся в перегруппировке и связывании элементов явного сновидения в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называемая истолковывающая переработка, делающая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выражаются различными средствами. Сновидение соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и пространстве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к следствию. Противоречащие друг другу представления выражаются во сне преимущественно одним и тем же элементом. Противоположность двух мыслей и инверсия проявляются в сновидении через последовательное превращение одной части сновидения в свою противоположность. Переживание в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульсами. В работе сновидения используются отношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое согласование. Нелепость в сновидении означает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся сновидения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновидения с реальными событиями вытесняется из сознания.

По существу, все сновидения представляют собой, как полагает автор психоанализа, детские сны, работают над инфантильным материалом, над детскими душевными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желаний сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, представляющие вытесненные желания в незамаскированном виде; это преимущественно детские сновидения, они редко встречаются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытесненные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вытесненные желания, но без или с недостаточной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изображают откровенное исполнение вытесненного желания. Так как сновидению при этом не удается «исполнить» желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содержании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т. е. цензура сновидения использует вместо искажения последнее оставшееся в ее распоряжении средство — прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хорошо замаскированное исполнение вытесненных желаний.

Толкование сновидения, т. е. обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна, осуществляется с помощью ассоциативной техники и знаний о символике сновидений. Постоянное (повторяющееся) отношение между элементом сновидения и его значением Фрейд называл символическим, а самый элемент сновидения — символом, соответствующим бессознательной мысли сновидения. Однако он подчеркивал, что символическое толкование может быть только дополнением ассоциативной техники. В сновидении образно выражаются только определенные элементы скрытых мыслей. Психоаналитику важно не вложить в чужое сновидение свой собственный смысл. Фрейд выделил четыре вида взаимоотношений между элементами сновидения и их действительным значением: часть вместо целого, намек, олицетворение и символика. Фантазия взрослых в сновидениях располагает необъятным символическим материалом ассоциаций и воспоминаний. Количество объектов, изображаемых символически в сновидениях, невелико: человеческое тело в целом, родители, дети, братья и сестры, рождение, смерть, нагота и др. Элементы сексуальной жизни — гениталии, половые процессы и сношения — изображаются при помощи разнообразной и богатой символики.

В соответствии со взглядами Фрейда сновидение является искаженным представлением (репрезентацией) скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, в силу чего оно цензурируется, т. е. искажается так, чтобы сознание его «не узнало». Работа сновидения — это процесс отбора, сгущения, искажения, трансформации, инверсии, перемещения, наглядного изображения мыслей и высказываний, символизации, вторичной обработки и других модификаций первоначального желания. Сновидение представляется «царской дорогой» (via regia), большой дорогой, связывающей подсознательную жизнь с сознательной.

Методика анализа сновидений совпадает с психоаналитической. Во время анализа связываются воедино «случайные» мысли, которые возникают в процессе свободного ассоциирования по каждому элементу сновидения при соблюдении основного правила психоанализа. В контексте психоанализа психотерапевт помогает пациенту интерпретировать сон, чтобы облегчить ему обнаружение бессознательного материала. Прежде всего важно развить способность больного использовать компоненты сновидения как отправную точку для относительно свободного ассоциирования. В начальной фазе интерпретации сновидений психотерапевт обычно концентрирует внимание на поверхности пережитого пациентом, на так называемых «остатках дня», недавних событиях, послуживших материалом для явного содержания сновидений. Это позволяет больному узнать, что сновидения можно исследовать и пытаться понять. По мере осознавания пациентом действия механизмов сопротивления, защиты и переноса он обретает способность раскрывать все более бессознательные значения сновидения, отражающие вытесненные желания и страхи. Некоторые сновидения вообще не поддаются полной интерпретации во время лечения. Так как они проистекают из совокупности еще не знакомого до этого момента психического материала, то понять их можно только по окончании лечения.

Значительный вклад в изучение сновидений и в дело их использования в психотерапии внес Юнг (Jung С. G.). Он отверг теорию сновидений Фрейда как исполнения желаний, выделяя вместо этого функцию компенсации в бессознательных процессах и теологический характер последних. Каузальная точка зрения Фрейда на сновидение, по мнению Юнга, ведет к единообразию смысла и интерпретации, фиксированному значению символа, в то время как теологическая точка зрения «постигает в образе сновидения выражение измененной психологической ситуации и не признает фиксированного значения символа». В широком смысле Юнг определяет сновидение как «спонтанное самоизображение действительной ситуации в бессознательном, представленное в символической форме».

Юнг считал комплексы (отколовшиеся образования личности) «архитектором сновидений и царской дорогой к бессознательному». Он уделял особое внимание сновидениям в случаях возникновения затруднений в ходе аналитической психотерапии. По мнению Юнга, если достаточно долго и основательно размышлять над содержанием сновидения, то всегда что-то обнаружится для понимания проблем пациента. Нередко сновидения обращены к прошлому и напоминают о забытом и утраченном. В этом случае они могут помочь преодолеть застой, продемонстрировать возможности развития личности, сновидения могут также указывать на проблемные, конфликтные текущие жизненные ситуации, которые в таком аспекте никогда не воспринимались сознанием данного пациента. Юнг считал, что сновидение ничего не скрывает — мы просто не понимаем его языка непосредственно. При анализе сновидений он использовал филологический метод и логический принцип, называемый амплификацией (расширением), т. е. поиск параллелей. С помощью амплификации происходит увязывание личностного контекста сновидений с универсальными образами. Амплификация предполагает использование исторических, мифических и культурных параллелей, для того чтобы прояснить метафорическое содержание символов сновидения. Этот подход к интерпретации сновидении позволяет сновидцу понять как уникальность проявлений бессознательного, так и его универсальный смысл, увидеть свою личность как синтез индивидуального и коллективного начал. Поэтому Юнг считал осведомленность в вопросах психологии первобытных народов, мифологии, археологии и сравнительной истории религий важной для психотерапевта, так как в этих областях находятся аналогии, которыми можно обогатить идеи пациентов. Психоаналитик старается помочь больному разобраться в действенных моментах его сновидений и сделать для него ясным общий смысл содержащихся в них символов. Если сновидение основано на личностном материале, то и ассоциации носят индивидуальный характер, но если сон мифологичен по структуре, то его язык универсален и любой интерпретатор может использовать параллели для конструирования текста. Когда в сновидениях проявлялись архетипические фигуры, Юнг объяснял пациенту, что его случай не уникален и его психика функционирует на уровне, близком к общечеловеческому. Психическое страдание нередко изолирует человека от общества, и здесь немалую роль играет понимание или, как считал Юнг, вера в то, что конфликт не индивидуальная трагедия, а одновременно страдание всех, общая ноша времени. Эта точка зрения поднимает человека над собой и объединяет со всем человечеством. Возведение болезни на общий, более высокий и безличный уровень имеет значительный лечебный эффект.