Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Юнг подчеркивал, что сновидения являются своеобразным творением бессознательного и их нельзя истолковывать только в качестве симптома вытеснения. Он полагал, что сны являются каналами связи с бессознательной стороной психики, они передаются символическим языком, но совсем не обязательно обусловлены желаниями или представляют тот или иной способ скрыть неприемлемое. Чаще всего сновидения дополняют сознательную дневную жизнь, компенсируя ущербные проявления индивида. В ситуации невротического расстройства сновидения могут предупреждать о «сходе» с правильного пути. Юнг предпочитал анализировать не единичные сновидения, а серии их, так как это позволяет выделить устойчивые информативные признаки. Обычно он спрашивал пациента о каждом элементе сновидения: «Каким образом эта вещь могла возникнуть в поле вашего сознания?» или «А каковы ваши ассоциации с... (например, с этим домом)?». Юнг часто предлагал больным нарисовать то, что явилось им во сне или в фантазии, считая, что материальное оформление образа вынуждает к длительному рассмотрению его во всех деталях, благодаря чему он может полностью проявить свое воздействие.

Таким образом, интерпретация сновидений по Юнгу (Samuels A., Shorter В., Plaut F., 1994) включает следующие положения: 1) интерпретация должна привнести нечто новое в сознание, но не повторяться и не морализировать; она может уловить компенсаторно-психологическое намерение процесса сновидения; 2) интерпретатор должен принимать во внимание личный контекст жизни индивида и его психобиографического опыта; эти факторы наряду с влиянием его социального окружения (которое иногда называют коллективным сознанием) выявляются путем ассоциации; 3) символическое содержание сна — вне зависимости от его сюжета — становится более ценным, если сравнивается с типичными культурными, историческими, мифологическими мотивами; они обогащают личный контекст сновидения и связывают его с «коллективным бессознательным»; подобные сравнения подразумевают трудоемкую работу по амплификации; 4) интерпретаторам следует «оставаться верными образу сна», держаться как можно ближе к содержанию сновидения; ассоциация и амплификация рассматриваются как способы придания изначальному образу большей живости, значения и доступности; тем не менее образ сна принадлежит самому сновидцу и его следует соотносить с его собственной психической жизнью; 5) основной критерий «плодотворности» интерпретации — делает ли она возможным сдвиг в позициях сознания сновидца. Кроме того, Юнг считал, что большинство снов может интерпретироваться на субъективном уровне (подразумевается «глубина», или уровень, интрапсихического изменения личности) или на объективном уровне (предполагается выход на поверхностный уровень, в мир реальных жизненных событий).

В связи с появлением новых возможностей представляет интерес работа со сновидениями в психодраме. Если психоанализ различает две категории сна, т. е. явное и скрытое содержание сновидения по Фрейду, или значение сновидения на объективном и субъективном уровнях по Юнгу, то в психодраме принимается во внимание третья категория — экзистенциальное содержание сновидения, или содержание действия по Морено (Moreno J. L.). В нем скрытое и явное содержания сновидения совпадают. При психодраматической переработке сновидения оно не истолковывается на уровне рационального, а проясняется в процессе игры благодаря мореновскому синтезу действия и речи, предсознательного и сознательного в близком ко сну, но все же сознательном психическом состоянии пациента. Все толкования исходят от самого протагониста, но к ним он подводится не через размышление, а непосредственно путем спонтанного действия и эмоционального переживания образов сновидения. Лейтц (Leutz G. А., 1994) пишет, что, опираясь на свой огромный опыт психодраматической работы со сновидениями, Морено утверждал следующие постулаты: 1) человек глубже всего способен почувствовать нечто на уровне психодраматического действия, потом на уровне реальности и только затем — на вербальном уровне непсиходраматической психотерапии; 2) «вызывание» и осознавание в процессе психодрамотерапии важных событий из прошлого и настоящего, сновидений и фантазий находится в прямо пропорциональном отношении с глубиной переживания, которой пациент достигает в психотерапии; 3) психотерапевтического изменения личности и стойкого исцеления можно достичь только на уровне действия. При психодраматической работе со сновидениями ведущий просит протагониста представить на сцене, например, в соответствии с содержанием сновидения, реальную спальню. Там, где стоит его кровать, протагонист ложится на пол. Сцена слегка затемнена. Протагонист закрывает глаза. Он сосредоточивается на приснившемся образе и описывает увиденное. «Сновидца» просят изобразить сон на сцене. Пациент выбирает из группы тех участников, которые будут действующими лицами его сновидения, затем расставляет на сцене воображаемые декорации и приступает к воспроизведению сна в психодраме. Сновидение или его продолжение в виде сна наяву может выйти на уровень реального или оставаться в символической форме. После воспроизведения сна осуществляется ролевая обратная связь протагониста и партнеров. Они описывают чувства, пережитые ими в процессе изображения персонажей из сновидения. Психодраматическая работа со сновидением состоит из трех частей: воспроизведения самого сна, его продолжения и спонтанной актуализации латентного желания, или обращения необратимого события.

Преимущество психодраматической работы со сновидениями по сравнению с психоанализом заключается в возможности символической драматизации продолжения сновидения, которое обычно прерывается в кульминационной точке конфликта или затруднительного положения. Для протагониста это психодраматическое продолжение представляет собой полемику со скрытым образом сновидения, которая почти всегда приводит к разрешению конфликта, пережитому в эмоциональном действии.

В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии сновидения не интерпретируются — они «проигрываются» и используются для интеграции личности. Перлс (Perls F. S.) считал, что различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части личности и скрытые тенденции, которые проявляются в сновидении. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено содержание сновидения через его переживание, а не посредством анализа. Каждый элемент сновидения рассматривается как потенциальный источник содержания, связанного с определенным аспектом реального существования пациента. Сущность работы над сновидением состоит в оценке его как актуального, а не прошедшего, явления и как формы действия, а не основы для интерпретации. Поскольку идентификация представляет собой противоположность отчуждению, отождествление с отдельными элементами сновидения благоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися фрагментами собственной личности, способствует их ассимиляции и, таким образом, приводит к росту интеграции личности.

В ситуации, когда сновидения больного бедны, его можно научить видеть сны в гипнотическом трансе или — с помощью постгипнотического внушения — во время нормального сна. Посредством внушения содержание сна можно связать с теми или иными общими или частными проблемами. Если желаемого удается добиться хотя бы однажды, обычно оказывается, что пациент обретает способность видеть сны и вне гипноза. Гипноз можно использовать также для воспроизведения забытых элементов сна, выяснения деформаций, цель которых состоит в сокрытии значения сна («вторичная обработка»), и для того, чтобы облегчить пациенту постижение (через значение снов) его отношения к другим людям и компонентам его повседневного бытия. Гипноз может спонтанно актуализировать те сны, которые оказались забытыми, поэтому он показан больным, которые не могут запомнить свои сны. Сновидения в гипнотическом состоянии бывают спонтанными и отражают неосознаваемые установки, воспоминания, чувства и конфликты. Они также могут раскрыть пациенту значение пережитого в гипнотическом состоянии, а также деформацию его отношения к психотерапевту, обусловленную тем, что он путает последнего с авторитетными лицами из собственного прошлого.

Таким образом, различия в понимании сновидений представителями разных направлений доказывают сложность и многосторонность этого удивительного феномена человеческой психики, необходимость дальнейшего его изучения и раскрытия возможностей использования в психотерапии.

СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ. В предисловии к своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение» Дюбуа (Dubios P., 1912) писал: «...рациональная психотерапия представляет собой "перевоспитание", с помощью которого "нужно" развить и укрепить ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно было бы назвать сократовским методом».

С. д. можно даже представить в виде своеобразной интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики С. д. Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным.

Обосновывая эффективность психологических воздействий, в основе которых лежит убеждение, Кречмер (Kretschmer E., 1928) вслед за Дюбуа характеризовал методы переубеждения посредством диалектики, настойчивого уговаривания и доказательства с выдвижением убедительных логических доводов как «метод древнего Сократа». При ноогенных неврозах Франкла (Frankl V. E.), связанных с утратой смысла жизни, в процессе логотерапии также используется методика С. д., позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Большую роль при этом играет личность самого психотерапевта, однако навязывание им своего понимания смысла жизни недопустимо.

Среди методик эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнов (1989) называет рациональную психотерапию в виде С. д. Во время эмоционально насыщенной беседы врач умело поставленными вопросами подводит больного к осознанию необоснованности своих опасений. Стойкий психотерапевтический эффект в немалой степени связан с тем, что пациент полагает, будто он сам пришел к новым для себя суждениям и выводам и они соответствуют его системе личностных установок.

Г. Б. Геренштейн в своей книге «Введение в практическую психотерапию» (1927) приводит пример психоаналитического лечения, где в беседах с пациенткой описывал фрагмент разговора, который вполне может отразить прием С. д. В нем врач пытается убедить больную, что невротический симптом исчезнет после того, как она осознает его смысл. «Скажите, — говорю я ей, — к какому разряду жизненных явлений вы относите наши, например, сновидения — сознательных или бессознательных?» — «Ну конечно, бессознательных». — «Так. А вам снятся кошмарные сновидения?» — «Как же, я иногда так мучаюсь во сне». — «То есть как это вы мучаетесь?» — «А очень просто: мне бывает иногда так тяжело и я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту». — «И все это от сновидения, обусловленного игрой бессознательного?» — «Ну да». — «Ну, вообразите теперь, что я, врач, наблюдаю, как вы страдаете от такого кошмарного сновидения, когда вы мечетесь, кричите от боли, задыхаетесь и т. п., что я, по-вашему, должен был бы сделать: впрыснуть вам морфий или положить компресс на сердце?» — «Да просто меня разбудить». — «А для чего же вас будить?» — «А для того, чтобы мне стадо понятно, что это был сон». — «Так вот что! Значит, для того чтобы освободить вас от страданий, обусловленных бессознательным, вы предлагаете вас разбудить, то есть подвергнуть их контролю сознания, и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, вы от этих страданий избавитесь. Точно так же и здесь, поскольку вы не понимаете, откуда у вас это... вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только вы поймете, какими мотивами оно обусловлено, — вы от него избавитесь. Допускаете это?» — «Да, теперь для меня ясно».

Описанный выше пример показывает, что С. д. может быть элементом различных личностно-ориентированных психотерапевтических методов, задачей которых является вовлечение пациента в сотрудничество и расширение сферы его сознания.

СОМАТО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАУРЕР. Разработана Маурер (Maurer I., 1986) — директором Института сомато-ориентированной психотерапии в Цюрихе. Под этим методом автор понимала интегративный психотерапевтический подход, в котором учитываются не только психосоциальные и личностные факторы, но и телесная форма функционирования человека.

Целью метода является развитие адекватного осознания пациентом реальности, самосознания и самопонимания, а также осознания взаимосвязей между его духовной и соматической сферами.

При проведении С.-о. п. п. М. большое значение придается способности психотерапевта к многомерному мышлению, целостному восприятию поведения больного на его психологическом, социальном, экологическом, соматическом и трансцендентном уровнях, умению устанавливать эмпатическую коммуникацию и находить общий язык в речевом взаимодействии с пациентом. В процессе С.-о. п. п. М. выделяется ряд этапов: установление эмоционального контакта; интеграция в сознании психотерапевта разрозненных впечатлений; осознание им того состояния пациента, которое должно быть достигнуто в результате психотерапевтических воздействий; непосредственная переработка больным психотерапевтических вмешательств; интеграция переработанного материала в собственное содержание психики пациента; осуществление пациентом спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате психотерапии новой ориентацией в собственной личности и жизни.

В системе психотерапевтических приемов С.-о. п. п. М. используются внутренние диалоги, психогимнастика, релаксация и медитация, тренировка в общении, двигательная терапия и др. Специфическим приемом С.-о. п. п. М. является применение визуальных изображений рисунков (соматографии — изображения собственного тела и тимографии — проекции глубинного психического содержания — как метода актуализации и осознания пациентом внутренних психических состояний, отражающих взаимосвязь личностной и соматической сфер). Тем самым достигается осознание и контроль пациентом соматически и сенсорно обусловленных чувств, связанных с его заболеванием. Рекомендуется использовать этот метод в рамках индивидуальной, групповой и семейной форм психотерапии.

Основу теоретических предпосылок С.-о. п. п. М. составляет эклектический подход, сочетающий главным образом модели психоаналитической и экзистенциальной психотерапии. Механизмы развития психических расстройств трактуются в рамках психодинамической и гуманистической теорий личности, дополнением к которым является представление о целостности психофизиологической организации человека и о целостном понимании симптоматики. Опыт применения С.-о. п. п. М. позволяет считать ее вполне релевантной в системе лечения больных с пограничными психическими расстройствами и соматическими жалобами.