Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Подбор пациентов при любом варианте тренинга — важный аспект, зачастую определяющий эффективность и последствия участия в работе Т. г. В зависимости от целей проведения и концептуальной базы различают Т. г.: по возрастному признаку (Т. г. для детей, подростков, взрослых, людей пожилого возраста), по клиническим характеристикам (Т. г. для больных неврозами, больных психическими заболеваниями в состоянии ремиссии, кризисных пациентов и суицидентов и др.), по профессиональному признаку (при проведении обучающих и коммуникативно-ориентированных Т. г.), по социальному статусу (в некоторых случаях оправдано проведение обучающего и коммуникативного тренинга для руководителей определенного уровня) и по другим признакам. Общими принципами отбора для любых Т. г. являются показания для участия в Т. г. и личная мотивация участников.

Цели Т. г. могут быть различными: обучение навыкам саморегуляции, развитие общих коммуникативных возможностей и обучение специальным коммуникативным навыкам, личностный рост участников. Цель проведения Т. г. — не просто декларация направленности, но и в существенной мере процесс организации группового контекста. Важность постановки цели Т. г. в первую очередь определяется сосуществованием различных моделей психотерапии, которые имеют разные цели и задачи, но зачастую используют сходные технические приемы. В качестве примера важности постановки цели для формирования направленности группового процесса в Т. г. может служить применение групповой дискуссии (приема, использующегося практически во всех без исключения Т. г. разной направленности) в социально-психологическом тренинге для рефлексии эффективности коммуникативной стратегии участников группы и в личностно-ориентированном тренинге с целью рефлексии эмоциональных причин неадаптивного поведения.

Существует множество описательных подходов, классификаций групповых ролей, из которых можно выделить два основных. Представители первого подхода считают, что групповые роли распределяются на ранних стадиях формирования группы, развиваются, но в различных группах и стадиях групповой динамики обнаруживают сходство. Другие утверждают, что специфические групповые роли существуют скрыто внутри группы, составляют внутреннюю групповую суть и не проявляются до тех пор, пока не возникнет необходимая ситуация, требующая актуализации определенной роли, и какой-либо участник не примет ее на себя. Отражением последнего подхода является и точка зрения о том, что групповая роль возникает на этапе разрешения группового противоречия как некая тенденция группового сознания. Чаще других в классификациях приводятся следующие групповые роли: лидер, звезда, помощник психотерапевта, «козел отпущения», моралист и т. д. Характер проявления групповых ролей, их интенсивность, гибкость ролевого поведения отдельных участников определяются нормами поведения, принятыми в группе. Наличие адекватных норм и их динамика на начальных этапах Т. г. способствуют формированию общего группового контекста и направленности группы (например, искреннему выражению чувств, взаимодействию друг с другом на основе личных желаний, высокому уровню самораскрытия и др.). Важное значение для Т. г. имеет позиция и роль руководителя группы, что также зависит от целей и задач Т. г., однако общим принципом является требование высокого профессионального уровня психотерапевтов и психологов, ведущих группу, способностей к гибкому ролевому поведению и возможности к свободному от роли общению и поведению.

Групповая динамика анализируется различными исследователями группового процесса. Многие авторы описывают так называемые фазы групповой динамики, но в социальной психологии разделяется мнение о последовательной смене фаз (Bennis W., Shepard H., 1974). Как правило, выделяются: фаза ориентировки и зависимости, фаза напряжения и агрессии, фаза формирования рабочей группы, фаза рабочей группы. Такая тенденция динамики свойственна в полной мере группам тогда, когда ведущие психотерапевты или психологи «не останавливают» групповую динамику. По этой классификации группа движется от состояния зависимости от формального лидера, через конфронтацию и возможность отвечать за качество принимаемых решений к решению индивидуальных и групповых целей, от жесткого (привычного) ролевого поведения к гибкому ролевому поведению, к открытому аутентичному (безролевому) поведению. Групповая динамика свойственна всем свободно развивающимся группам, однако не во всех вариантах ориентации Т. г. считается полезной. Кроме указанного можно отметить и другие варианты развития группы и поведения участников. Примером иной формы динамики является процесс развития саморефлексии и самоанализа, ассоциативного и образного осмысления собственных целей и экзистенциального опыта в группах так называемого экзистенциального тренинга (Kociunas R., 1991).

Третьим направлением в развитии Т. г. можно считать недирективный подход Роджерса (Rogers С. R.) и его последователей, считавших, что терапия или консультирование, центрированные на клиенте, имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент ситуативными конфликтами. Поведение руководителя является либеральным, недирективным, направленным на взаимодействие участников группы. Роджерс рассматривал руководителя группы как равного партнера для других участников, формирующего спонтанное взаимодействие «Я — Ты», не обремененное традиционными правилами и ограничениями. Новаторство этого подхода заключалось в использовании группового опыта для разрешения трудностей отдельных участников (так называемые группы встреч).

В современных Т. г. в том или ином виде сосуществуют указанные подходы, в разной мере акцентируя основные тенденции, что позволяет условно разделять их по направленности терапии: терапия в группе, терапия группы и терапия группой.

Таким образом, Т. г. — это сложный и многообразный феномен, для адекватного использования возможностей которого необходим большой групповой опыт и специальная подготовка руководителей Т. г.

См. также Лабораторный тренинг, Обучение в области психотерапии, Тренинг.

ТРИАДА РОДЖЕРСА. Роджерс (Rogers С. R.), автор клиент-центрированной психотерапии, указывает на необходимые условия успешного психотерапевтического процесса, которые в целом достаточны независимы от частных характеристик самого пациента. Среди них он называет 3 условия, относящиеся к личности психотерапевта.

1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом.

Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. — все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание — это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта.

Когда Я-переживание (т. е. информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом), тогда возникает состояние конгруэнтности «Я» и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.

2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту.

Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента.

Обладать эмпатией — означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний другого, доступных сознанию в данный момент, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит — ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это «как если бы» (если это условие утрачивается, то данное состояние становится состоянием идентификации). Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности.

При отсутствии этих трех условий психотерапевтический процесс не может быть полноценным.

Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, «одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям»; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности.

_У_

УБЕЖДЕНИЕ. Представляет собой применяемый в психотерапии метод психологического воздействия на сознание пациента посредством изменения его прежних суждений. У. составляет основу рациональной психотерапии. Коррекция неадекватного восприятия болезни осуществляется преимущественно с помощью У. Психотерапевт в соответствии с поставленной задачей производит отбор фактов и их логическое упорядочивание, с тем чтобы подвести пациента к нужным выводам. В беседе с больным он рассматривает и тщательно анализирует все объективные и субъективные данные, раскрывая пациенту действие механизмов возникновения и развития расстройств. Вслед за этим психотерапевт переходит к У., добиваясь изменения отношения пациента к болезни и лечению.

В рациональной психотерапии Дежерина (Dejerine J.), в отличие от Дюбуа (Dubois P.), У. основано в большей мере на эмоциональном, чем на интеллектуальном воздействии. В его психотерапии рассуждения приобретают действенную силу, если сопровождаются эмоциональным влиянием. Логические доказательства врач предлагает пациенту для обдумывания, переживания и принятия.

Невозможно отделить от У. суггестивный элемент, связанный с авторитетной личностью врача и влияющий на эффективность У. В. М. Бехтерев (1911), описывая метод «лечения перевоспитанием», считал полезным сочетание У. и внушения, особенно для больных со слабо развитой критикой, в частности для детей, с целью укрепления воли и формирования новых ассоциаций. Он подчеркивал важность привития больному с помощью У. более высоких нравственных взглядов для укрепления «Я» пациента или переориентации на другие цели и виды деятельности.

Моральное У. является в той или иной степени составной частью любой формы психотерапии, даже если психотерапевтом оно не декларируется и не осознается. Психотерапевт сознательно или невольно обучает пациента конструктивному образу жизни, т. е. убеждает его принять личную ответственность за собственные поступки и активную роль в управлении своей жизнью, и в целом передает ему свою философию зрелого, независимого и ответственного человека.

Переубеждение (персуазия) — процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации, полученной из разных источников и в различных ситуациях. Переубеждение в психотерапии имеет целью последовательное и направленное формирование убеждений, изменяющих в терапевтическом направлении представления пациента о механизмах его заболевания, его лечении и прогнозе.

Следует отметить, что хотя У. как метод преимущественно рациональной психотерапии приводит к расширению информационной стороны сознания, к укреплению некоторых личностных установок или коррекции ошибочных взглядов, но он недостаточно эффективен при решении задач изменения личности, реконструкции нарушенных ее отношений, послуживших источником патологических расстройств.

См. также Рациональная психотерапия, Сократовский диалог.

УПРАВЛЕНИЕ ФАНТАЗИЯМИ В ГИПНОТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПО МЮЛЛЕРУ-ХЕГЕМАННУ. Мюллер-Хегеманн (Muller-Hegemann D.) известен как автор модификации аутогенной тренировки Шульца (Schultz J. Н.). В системе построения занятий он в большей мере, чем Шульц, использовал образные представления, одновременно снижая удельный вес внутренней речи. Мюллер-Хегеманн (1978) рекомендует использовать прием «управления фантазиями», который состоит в том, что пациенту, находящемуся в состоянии гипнотического погружения, предлагают образно воспроизвести в сознании травмирующую ситуацию и мысленно ее преодолеть. В ходе гипнотических сеансов путем направления фантазийных образов в нужное русло достигается предварительное разрешение травмирующей ситуации в воображении пациента. Этот метод, по мнению автора, может оказаться эффективным даже при тяжелых обсессивных и фобических неврозах, резистентных к другим психотерапевтическим методам. Методика близка многочисленным приемам использования в психотерапии воображения пациента. В. С. Лобзин (1986) предложил метод зрительной репродукции воспоминаний с их вербализацией при некотором управлении пациентом восприятием образов в состоянии аутогенного расслабления. Он также упоминает об использовании подобных методов в гипнотическом или наркотическом сне А. М. Свядощем (1982). Близки к психотерапевтическому приему «управления фантазиями» кататимные образные переживания по Лейнеру. Можно также упомянуть проекцию во времени по Лазарусу. Пациент вводится в гипнотическое состояние, и далее психотерапевт помогает ему создать в воображении будущую жизнь, наполненную приятными событиями.

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ СЭЛТЕРА. Основателем раздела поведенческой психотерапии, который сейчас носит название «тренинг самоутверждения», считается Сэлтер (Salter А.). Опираясь на учение И. П. Павлова о классических условных рефлексах, используя прежде всего представления о возбуждении и торможении применительно к поведению, в своей книге «Условно-рефлекторная терапия» (1949) Сэлтер предложил программу для работы с пациентами, обладающими довольно ограниченным репертуаром стереотипов поведения и поэтому испытывающими чувство неполноценности, имеющими трудности в реализации своих обычных желаний, характеризующихся дефицитом спонтанности в выражении чувств.

Его программа «экспрессивного тренинга» включала несколько последовательно реализуемых задач: