Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

1) обучение эксплицитному (внешнему) выражению чувств, особенно связанных с областями интерперсонального взаимодействия;

2) обучение согласованности внутреннего субъективного восприятия эмоций и их внешнего, мимического и пантомимического, выражения;

3) закрепление новых стереотипов поведения с получением дифференцированной обратной связи (информации) от окружающих;

4) обучение использованию местоимения «я» при высказывании своих желаний с принятием большей ответственности и осознанием ее;

5) тренинг усиления способности к спонтанности и гибкости в поведении как в условиях группы, так и в реальной жизни;

6) обучение использованию самоподкрепления в виде самоодобрения и самопохвалы.

Метод Сэлтера начал применяться почти через 10 лет после его опубликования. Толчком для этого явилась другая программа работы с такого рода пациентами, предложенная Вольпе (Wolpe J.), который опирался на свое понимание механизмов действия систематической десенсибилизации. С его точки зрения, причиной неуверенности индивида является социальный страх, который должен стать основной мишенью воздействия. Страх преодолевается с помощью новых стереотипов поведения — поведения самоутверждения. В дальнейшем осуществляется закрепление их в более сложных условиях. В этом тренинге использовались следующие приемы:

1) вербальное информирование и инструктирование, позитивное одобрение поведения самоутверждения;

2) поведенческие упражнения различной степени трудности; поэтапное выполнение пациентом упражнений для усвоения навыков прямого выражения своих чувств, желаний;

3) принятие новой философии жизни — философии активного отношения к ней;

4) закрепление новых стереотипов поведения вне терапевтического кабинета.

Другой известный представитель поведенческой психотерапии, Лазарус (Lazarus А. А.), рассматривал тренинг самоутверждения как способ преобразования агрессии, направленной на себя, в агрессию, направленную на других, но в социально приемлемой форме, приобретение пациентом «социальной компетентности». Достижение последней, с его точки зрения, состоит в умении выражать свои желания, требования, просьбы, в способности сказать «нет», внешне проявлять в поведении позитивные и негативные чувства, начинать, поддерживать и заканчивать беседу, не поступаясь своими интересами.

Таким образом, тренинг самоутверждения может использовать разные стратегии в зависимости от теоретических установок авторов. Однако эти различные подходы объединяет несколько общих аспектов, прорабатываемых всеми ими.

1. Концепция «Я». Негативная концепция «Я», сложившаяся в онтогенезе, часто предопределяет неудачный результат действия (эффект ожиданий по Бандуре (Bandura А., 1977)). Поэтому тренинг самоутверждения обязательно должен включать когнитивную перестройку. Пациенту следует научиться распознавать автоматические мысли (типа «Это у меня не получится», «Это мне не удастся» и др.), самопрограммирующие его, и заменить их на позитивные. В некоторых случаях возможен этап усвоения когниций, девальвирующих значимость неудачных действий. Изменение когнитивного компонента самооценки требует и изменения оценки реакции окружающих на поведение пациента, приобретения способности дистанцироваться от ситуации действия.

2. Социальная компетентность включает повышение способности к социальной дискриминации, приобретение большей гибкости в понимании контекста действия, расширение репертуара поведенческих реакций. Достижение социальной компетентности осуществляется с помощью увеличения числа вариантов восприятия ситуации, при этом особое внимание обращается на первые действия в ситуации (выбор первого шага).

3. Работа по торможению страха строится на разрушении стереотипа избегания опасной ситуации и выработке активного поведения преодоления.

Поскольку тренинг самоутверждения связан со взаимодействием, то он осуществляется, как правило, в группе. При проведении тренинга нужно исходить из принципа достижения максимально эффективного стереотипа.

_Ф_

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ. Это этапы группового процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и выполняющие различные функции.

Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различной периодизации группового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистические, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения в роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и с ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой Ф. р. п. г. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов. Псевдосплоченность чаще реализуется в 3 основных вариантах. Первый может быть обозначен как «мы очень хорошие». Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный довольно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на «драматизацию» объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание «объективных» причин своего заболевания, обвинения окружающих, перенесение на них ответственности за «все беды». Тогда иллюзия «уникальности собственных страданий» сменяется ощущением «уникальности страданий собравшихся в группе людей», которые, будучи «честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными» гораздо сильнее, чем все другие — «толстокожие как слоны, безответственные», мучаются от несправедливости и несовершенства человеческой жизни и отношений. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является «псевдоэмоциональная поддержка». Второй вариант псевдосплоченности может сформироваться на основе «научности». Это наблюдается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретических обоснований, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, касающиеся стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т. д. И наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может являться ситуация «козла отпущения», на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель «молодежной культуры»). Этот феномен можно обозначить как псевдоконфронтацию.

В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни много раз и не раз имел возможность убедиться в их абсолютной бесполезности. Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, ее конфликтогенность и непродуктивность, защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопровождается новым повышением напряжения в группе, обусловленным осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности первая Ф. р. п. г. в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как «фаза ориентации и зависимости», «фаза псевдоинтеграции», «фаза пассивной зависимости», «фаза напряжения», «фаза поиска смысла», «фаза регрессивности», «фаза неуверенности».

Вторая Ф. р. п. г. также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта приложения агрессивных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психотерапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности касающихся ожиданий пациентов и дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без «катастрофических» последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не предлагает, но и не поддерживает, а, напротив, критикует их начинания.

На этой фазе развертывается широкая дискуссия, суть которой заключается в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с психотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за собой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конфронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с психотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер, при этом если психотерапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляющего активность группы, то конфронтации можно вообще избежать. Однако указанная позиция психотерапевта, адекватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процессе групповой динамики, по мере развития и структурирования группы. Как бы правильно ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, где основным инструментом воздействия выступает не столько психотерапевт, сколько группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациентов. В этой фазе речь идет не столько о конфронтации с психотерапевтом, сколько о конфронтации пациентов со своими собственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт показывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя указанные явления, приводят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, искажению группового процесса и превращению его в лучшем случае в индивидуальную психотерапию в группе, а также к директивной позиции психотерапевта. Кроме того, при этом часто провоцируется преждевременная, психотерапевтически бесполезная (а иногда и вредная) концентрация внимания группы на одном из участников (поиски «козла отпущения»). Конфронтация с психотерапевтом более эффективна для развития группы (и менее травматична для пациентов), так как способствует выработке групповых норм в более сжатые сроки, позволяет группе приобрести за счет психотерапевта опыт преодоления сложных ситуаций и страха перед негативными эмоциями. Именно выражение и вербализация негативных эмоций представляют для пациентов особую трудность, блокируют их, так как больные боятся превратиться из субъекта агрессии в ее объект. Поэтому гораздо менее травматичным для пациентов является приобретение опыта на материале, где объектом негативных чувств является психотерапевт, который к тому же способен продемонстрировать конструктивный путь выхода из подобной ситуации. Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, особенно при появлении в группе новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувства к психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как «фаза растормаживания агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта в отношении психотерапевта».

Третья Ф. р. п. г. характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем, совместная выработка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия «групповой культуры». Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется «фазой развития сплоченности», «фазой развития сотрудничества», «фазой выработки групповых норм», «фазой взаимного распределения функций».

Четвертая Ф. р. п. г. представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решений и использование приобретенного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как «рабочую фазу», «фазу развития», «фазу целенаправленной деятельности», «фазу изменения отношений и установок», «фазу выработки новых ценностей».

В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ. Ответить на вопрос о том, какие факторы определяют лечебное действие того или иного метода психотерапии — значит приблизиться к управлению процессом психотерапии. Для выделения наиболее значимых Ф. л. д. п. использовались три подхода: исследование представлений пациентов о том, чем помог им данный метод психотерапии; исследование оценок психотерапевтов, проводящих лечение; исследование заключений независимых экспертов, не вовлеченных в психотерапевтический процесс.

Выделение тех или иных факторов в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Поэтому в рамках каждого из основных направлений подчеркивается роль различных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоциональным, познавательным (когнитивным) и поведенческим.