Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В ГИПНОЗЕ. Использование состояния гипнотического сна при хирургических вмешательствах нашло широкое отражение в работах К. И. Платонова (1957) и П. И. Буля (1974). Сам термин «гипноз» был введен во врачебную практику английским хирургом Брэдом (Braid J.) в XIX в. Известно о применении гипноза при различных хирургических операциях в период отсутствия эффективного наркоза. Так, Клокэ использовал гипноз для анестезии при удалении рака грудной железы; Вард применил этот метод при ампутации бедра. Элиот произвел более 300 хирургических операций под гипнозом. В 50-х гг. XIX в. Фай с успехом пользовался гипнозом для обезболивания при операциях на матке. Гипнотическое обезболивание широко применялось в Индии. Так, хирург Эсдейль в течение 6 лет произвел более 600 больших хирургических операций, используя для обезболивания гипноз. Эти данные были подтверждены специальной комиссией, назначенной правительством.

В России первое применение гипноза для обезболивания осуществил П. П. Подъяпольский (1915); на Украине этот метод впервые был использован при хирургических вмешательствах в гинекологической практике и в хирургической клинике А. П. Николаевым, К. И. Платоновым и И. З. Вельвовским (1923). Операции проводились хирургами при содействии врачей-гипнологов. С. М. Берг (1926) первым из русских хирургов самостоятельно применил гипноз для обезболивания. Множество операций было проведено под гипнозом, который вызывал П. И. Буль.

В 1962 г. в Вене состоялся Международный конгресс анестезиологов, в рамках которого проводился симпозиум по применению гипноза и внушения для обезболивания операций в хирургической, акушерско-гинекологической, отоларингологической и стоматологической клиниках, что свидетельствует о широких возможностях данного метода. Гипноз использовался также в пред- и послеоперационном периодах (Свядощ А. М., 1937; Гуревич Г. М., Мастбаум А. И., 1952).

В 80-е гг. внимание к использованию гипноза в хирургической практике было привлечено вновь полостными операциями, проводившимися при участии врача-психотерапевта А. М. Кашпировского, который состояние гипнотического сна вызывал, находясь непосредственно у операционного стола или на большом расстоянии — с помощью телевидения.

Несмотря на успешное использование гипноза для обезболивания в хирургии, широкого применения он не нашел прежде всего потому, что вызвать потерю чувствительности, тем более полную, можно лишь у небольшой части больных. Но этот способ следует иметь в виду, когда противопоказан лекарственный наркоз. Более широко может быть использован так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70-80%).

Известный хирург А. Н. Бакулев еще в 1951 г. высказал сожаление о том, что «кратковременный период увлечения гипнонаркозом предан забвению и этот поистине физиологический метод воздействия на психику хирургического больного оставлен в зачаточной фазе своего развития».

ХОРЕОТЕРАПИЯ (choreotherapy, dance and movement therapy). Использование танца, пластики и ритмики в лечебных и профилактических целях. Развитие современной X. с 30-х гг. связывается с именем Чейз (Chase M.), автора соответствующей главы в книге Морено (Moreno J. L.), посвященной групповой терапии. X. может выделяться в качестве одного из направлений арттерапии, составного элемента активной музыкотерапии (Менегетти (Meneghetti Т.) и др.) или как одна из форм терапии физической активностью (Славсон (Slavson S. R.), Шиффер (Schiffer M.)). Основные задачи, изолированно или комплексно решаемые в процессе X.:

1) терапия занятостью и повышение двигательной активности;

2) коммуникативный тренинг и организация социотерапевтического общения;

3) получение диагностического материала для анализа поведенческих стереотипов пациента и его самопознания;

4) раскрепощение и рост пациента, поиск аутентичных путей развития.

В зависимости от концептуальной ориентации конкретного хореотерапевта акцентироваться могут отдельные задачи: 1 и 2 — при поведенческой, 3 — при психодинамической и 4 — при гуманистической ориентации психотерапевта.

Разминочные упражнения, предваряющие занятия X., имеют физический («разогрев»), психический (идентификация с чувствами) и социальный (установление контактов) аспекты. Обычная продолжительность занятия — 40-50 минут. Занятия могут быть ежедневными (в стационарных условиях), еженедельными на протяжении нескольких месяцев или лет, в профилактических целях возможно проведение одноразовых танцевальных марафонов. Оптимальный количественный состав группы X. — 5-12 человек на одного хореотерапевта.

Дискутируется вопрос о характере музыкального сопровождения занятий X. Одни хореотерапевты предпочитают стандартные магнитофонные записи народной и / или профессиональной танцевальной музыки, другие — собственное (или своих ассистентов) импровизированное музыкальное сопровождение. Во всех случаях подчеркивается, что индивидуально-культуральная значимость предлагаемой музыки для пациента не должна перекрывать значимости и удовольствия собственной двигательной активности, поэтому лучше использовать незнакомые группе мелодии, умеренную громкость звучания и физиологически ориентированные ритмы, способствующие формированию трансовых состояний сознания.

В процессе психодинамической X. выделяются (Лумсден (Lumsden M.)) стадии развития психотерапевтической группы, которые психотерапевтами других ориентации рассматриваются как различные организационные формы упражнений:

1) индивидуальная — анализ пространственных, временных, энергетических, гармонических характеристик движения пациентов и такого аспекта, как «сдерживание—разрешение»;

2) дуэт — анализ переноса и контрпереноса;

3) трио и квартет — анализ инцестуозных тенденций и динамического отвержения на модели «отец—мать—ребенок»;

4) групповая, соответствующая психодраматическому подходу;

5) межгрупповая, социодраматическая;

6) социальная, реализуемая в массовых танцевальных ритуалах и фестивалях.

X. может использоваться в качестве вспомогательного или основного метода психотерапии в группах детей и подростков, в санаторно-курортных условиях, при коррекции дисгамий в супружеских парах, для социально-психологического и двигательного тренинга людей с нарушениями слуха и зрения или постпсихотическим дефектом.

В нашей стране X. применяется редко в связи с разрушением культуры народного танца и профессионализацией хореографии.

ХОРНИ Карен (Horney K., 1885-1952). Видный представитель культурно- и социологически-ориентированного психоанализа. Работала практикующим психоаналитиком в Берлине. Находилась под влиянием марксистской теории. В 1932 г. переехала в США, где организовала Американский психоаналитический институт. Автор книг «Невротическая личность нашего времени» (1937), «Новые пути в психоанализе» (1939), «Самоанализ» (1942), «Наши внутренние конфликты» (1945), «Неврозы и развитие человека» (1950). В своей концепции бессознательного X. заменила фрейдовское либидо двумя иными механизмами: анксиозностью (страхом) и перфекционизмом (стремлением к совершенству). Источник невроза X. видит в конфликте общественных устремлений человека с враждебными ему условиями социальной среды. Анксиозность приводит к неверию в свои силы, чувству собственной неполноценности. Перфекционизм побуждает к преодолению страха и обеспечивает свободу и уверенность. Однако тенденция к совершенствованию увеличивает зависимость человека от других членов общества. X. делает вывод, что повышение требований общества к индивиду увеличивает стремление последнего к совершенствованию, а это приводит к его порабощению социальными условиями, поэтому «различие между больным неврозом и нормальным человеком чисто количественное».

См. также Характерологический анализ Хорни.

_Ц_

ЦЕННОСТНО-АДАПТИВНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Система теоретических предпосылок для применения в психотерапии, психокоррекции и психологическом консультировании для лечении пациентов с неясной, интуитивной мотивацией, где затруднена диагностика (например, заочная психотерапия, психотерапия по Интернету и пр.). В некоторых случаях может рассматриваться как основа неклинической психотерапии (Кузнецов Ю. В., 2000).

Ц.-а. п. в п. возник в Российской специфике со сменой ценностных ориентиров в обществе, так называемой «аномией», что само по себе является патогенным фактором, ставящим индивида перед необходимостью постоянной реадаптации, переоценки ценностей, приспособления к динамично меняющимся условиям существования.

Понятие «ценности» вошло в психологию в конце XIX в. с формированием аксиологии как отдельной области философии. Ближе всего вопрос о ценностях представителям гуманистического направления в психотерапии. Один из его основателей, Маслоу (Maslow A. H.), считал ценность неким избирательным принципом, свойственным всякому живому существу, производной от потребностей. Этот взгляд на природу ценностей перекликается с определением Ницше (Nitzsche F.), для которого ценностные оценки являются «физиологическими требованиями сохранения определенного способа жизни».

Различные исследователи выделяют следующие свойства ценностей:

1) Ценности различаются в зависимости от субъекта, интересы которого они представляют (индивид, семья, коллектив и т. д.).

2) Ценности двойственны, присущи как субъекту, так и объекту.

3) Ценность находит свое место в двух аналоговых шкалах: с одной стороны, по силе и характеру отношения, что делает ее позитивной, негативной или нейтральной (нормальной), с другой — эволюционной, становясь ретроградной, превентивной или актуальной.

Если мы говорим об адаптации применительно к ценностям, то очевидно разделяем систему ценностей на субъективную и объективную. Носителем субъективной системы является субъект, в частности индивид, со всеми его приятиями и неприятиями, любыми осознанными и неосознанными привычками и стереотипами в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. (Когниция — мысль, этот аспект можно рассматривать как оперирование ценностями какого-либо рода; эмоция, по точному суждению П. К. Анохина (1971), является «непосредственной оценкой субъектом объекта», а целью поведения в целом считается адаптация.) Объективная система ценностей — это условия существования субъекта, набор ценностей, выдвигаемых средой для его функционирования. Процесс приведения в соответствие субъективной системы ценностей объективной и есть ценностная адаптация.

Возможны две стратегии ценностной адаптации:

1) Изменение объективной системы ценностей — стремление субъекта преобразовать внешние условия под собственные сложившиеся стереотипы. Такую стратегию можно считать активной.

2) Изменение субъективной системы ценностей — реформирование субъектом своих внутренних конструктов и «подгонка» их под внешние условия. Это — пассивная стратегия.

Всякая стратегия состоит из тактических приемов. Поскольку мы имеем дело с ценностями, представляется полезным разделить стратегии ценностной адаптации с точки зрения их конструктивности. Любую тенденцию в процессе ценностной адаптации можно определить как:

1) активно-конструктивную — в том случае, когда субъект приспосабливается созидательным изменением внешней среды, например любая «пошаговая», рутинная, обыденная деятельность;

2) активно-деструктивную — то же разрушение внешней среды, например развал семьи, различные агрессивные формы девиантного поведения;

3) пассивно-конструктивную, когда субъект адаптируется созидательным совершенствованием внутренних, собственных конструктов, например учеба, спорт;

4) пассивно-деструктивную — т. е. в том случае, когда субъект преображает внутренний мир разрушением, распадом, провоцированием болезней, нанесением себе вреда с целью поставить себя в более трудные условия существования, например саморазрушение через пьянство и т. д.

При рассмотрении ценностной адаптации необходимо четко разделить два аспекта: ментальные операции с ценностями и сами ценности. При признании иерархической сути ценностей важнейшей адаптивной функцией становится способность выстроить ценностную шкалу, разделить ценности между собой по значимости, определить их в континуум «нравится—не нравится», т. е. осуществить их дифференциацию.

Крайне низкое проявление этой оперативной функции порождает формализм. Человеку с такой характеристикой нет большой разницы, чем заниматься, он «берет» не качеством, а количеством. Для него выбор всегда превращается в проблему. Демонстрацию обратной проблемы, т. е. сверхдифференциацию, являют собой, например, сверхценные идеи. В этом случае происходит чрезмерная фиксация, какие-то ценности неадекватно заполняют более высшие ранговые места за счет других.

Кроме дифференциации для успешной адаптации перед субъектом возникает другая оперативная проблема — на ценностной шкале нужно правильно определить середину, «норму», выше которой находятся позитивные ценности, и к ним следует стремиться, а ниже — негативные, их следует избегать. Говоря о временной шкале движения ценностей, следует учесть весь предыдущий опыт, антиципацию и как можно более точно определить состояние ценностей сейчас. В данном случае речь идет об интеграции.

Демонстрацией слабых интегративных способностей являются, например, истерические личности. Опыт у них плохо удерживается, вступают в интеграцию только ценности, находящиеся в непосредственной близости во времени и пространстве. Хорошо известная истерическая ложь, по сути дела, ложью, т. е. намеренным искажением фактов, не является. Истерическая личность лишь поступает в соответствии с сиюминутными обстоятельствами, говорит то, что от нее ждут, или то, что помогает ей в достижении собственных целей «здесь и сейчас», без должного учета всех предыдущих и будущих событий. Противоположную проблему, сверхинтеграцию, демонстрируют лица, склонные к сомнениям, психастенического склада. Масса обстоятельств, ценностей, вступающая в интеграцию, парализует у них любое действие, инициативу. Применение медицинской терминологии позволяет указать на крайние варианты и проводить временные параллели со сложившейся клинической системой взглядов. Ценностная адаптация, будучи производной от проблем психологии, философии, медицины и других наук, в перспективе должна иметь свою терминологию.

Не касаясь рассмотренных оперативных способностей (дифференциации и интеграции), которые имеют скорее нейрофизиологическую природу, для психотерапевта остается достаточный «фронт» работы в когнитивной сфере — это сами ценности, происхождение которых ближе к динамическому, почерпнуто от контактов со средой. Признав примат конструктивности и ставя целью избавление от деструкции, психотерапевт может выявить дезадаптивные ценности, коррекция которых осуществляется естественным разрушением субъективного и объективного мира, и искусственно их откорректировать в сознании, т. е. естественную деструктивность (разрушение себя, семьи, злоупотребление алкоголем, самоубийство, провоцирование и фиксацию на болезни и т. д.) заменить на искусственную психическую реконструкцию, уничтожающую необходимость деструкции естественной. Здесь он вправе применить недогматическую и широкую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский Б. Д., 1985) как интегративный способ работы в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, которая не исключает «помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих» (т. е. активная адаптация не ставится в ущерб пассивной, приоритетным декларируется принцип адекватности). Если пациент имеет сохранные оперативные способности (дифференциация и интеграция ценностей), то он вполне способен в дальнейшем самостоятельно сформировать новую, адаптивную систему ценностей.