Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Ценностно-адаптивный подход позволяет в процессе психотерапии прорабатывать некоторые актуальные, но иногда избегаемые проблемы, например такие, как счастье, любовь. Так, Маслоу (1997) писал: «Наука... Ей не нужно отрекаться от проблем любви, творчества, ценностей, красоты, воображения, нравственности и "радостей земных", оставляя их "не ученым" — поэтам, пророкам, священникам, драматургам, художникам или дипломатам...»

Отталкиваясь от определения счастья как состояния отсутствия желаний, а также от древнегреческого его понимания, разделяющего счастье на эвтихию — благоприятствие внешнего (объективного) мира, и эвдемонию — наличие внутренней (субъективной) способности быть счастливым, с позиций ценностной адаптации можно определить счастье как полное соответствие субъективной и объективной систем ценностей, т. е. как полную адаптацию. Именно в контексте стремления к такому состоянию и находится любовь, если рассматривать ее как избирательный параобразующий феномен. Говоря о любви, следует иметь в виду, что речь здесь идет не только об адаптационных интересах индивида, но и коадаптации участников пары, а также об адаптации пары как совокупного субъекта в объективном окружающем мире.

Если пациент предлагает психотерапевту рассмотреть любовь, то скорее всего речь идет о деструктивном ее варианте. Позитивное ее значение — через разрушение обеспечить «переоценку ценностей», перейти на новый уровень адаптации. Психотерапевт, вскрыв этот латентный смысл проблем пациента, во-первых, дезактуализирует деструктивные отношения, поскольку деструкция может существовать только там, где проблема скрыта, а где она явна, появляются спокойные и конструктивные способы ее решения; во-вторых, психотерапевт выходит на «иррациональные установки», «неадекватные эмоции», «неадекватные поведенческие стереотипы» и прочие дезадаптивные осознанные и неосознанные ценности. Таким образом, и любовь рационализируется и становится верным союзником в лечении пациента, формировании его окончательной мотивации к лечению.

Ценностно-адаптивный подход мог бы дать новое решение и некоторых других проблем. Например, суицид все чаще связывается с проблемой переоценки ценностей. Стремление к смерти, так же как и проявления деструктивности, содержит свой позитивный смысл: «Перед лицом смерти каждый человек вновь открывает для себя секрет своей индивидуальности. Эта связь, вскрытая еще эпикурейцами, но затем надолго исчезнувшая из системы коллективных представлений, утверждается в сознании человека позднего средневековья и до сих пор занимает прочное место в духовном багаже человека западной цивилизации. ...Именно и только "перед лицом смерти" человек способен осознать ценность своей жизни...» (Арьес (Aries Ph.)).

Что касается связи самоубийства и адаптации, то еще Дюркхайм (Durkheim K. G.) считал суицид «результатом разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит». Таким образом, при соединении этих двух аспектов оказывается, что суицидальное поведение может рассматриваться как пассивно-деструктивный способ реадаптации. Задача психотерапевта состоит не в освобождении пациента от суицидальных мыслей, а, напротив, в достижении искусственного состояния смерти, ее имитации — психоэвтаназии, и не в качестве самоцели, а для выявления дезадаптивных ценностей, переоценки и дальнейшей работы с ними. Становится более понятным тот положительный эффект, который сопровождает подобные состояния: «Эксперименты показали, что люди, прошедшие через психотерапевтический опыт, когда испытываются ощущения, связанные со смертью и повторным рождением, резко меняют свое представление о самих себе, об окружающем мире. Преображается присущая им иерархия ценностей, исчезает чувство отчуждения. Напротив, возникает чувство радости, безмятежности, психологического благополучия, рождается вкус к жизни. Такой человек лучше воспринимает мир» (Гуревич П. С., 1991).

Указанные выше проблемы не охватывают всего спектра возможностей применения ценностно-адаптивного подхода в психотерапии. Особенно актуален он в условиях российской специфики, где психическая проблематика тесно связана с этическими, межэтническими, транскультурными, историко-политическими и другими ценностными факторами.

Описанные принципы вполне соответствуют системному подходу: «Наиболее характерной чертой системного подхода является то, что в исследовательской работе не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без того, чтобы не было точно идентифицировано место этого частного объекта в большой системе» (Анохин П. К., 1971). Ценностная адаптация может служить той основой, которая позволит интегрировать синтез и анализ, феноменологическую и динамическую стороны психических явлений.

Ц.-а. п. в п. может оказаться перспективным как в теории, так и в практической работе по психологическому консультированию, психокоррекции и психотерапии.

ЦИКЛ ПСИХОТЕРАПИИ. Действие, которое начинается, продолжается и заканчивается. Это понятие используется в терминологии компьютерного программирования. Оно описывает одно завершенное действие или набор команд, особенно повторяющихся. Большинство психотерапевтических техник представляют собой циклы. Техника начинается в определенных обстоятельствах, она состоит из определенных шагов или действий, и существуют определенные обстоятельства, в которых специалист делает вывод, что техника закончена. Можно, при необходимости, повторно провести этот цикл и оценить его результативность. Каждый сеанс психотерапии — цикл, в нем есть определенный ритуал, определенные способы начала, продолжения и завершения сеанса. Работа с определенной проблемой — цикл. Большой цикл может занять несколько сеансов психотерапии. Выделяют (из компьютерной терминологии) помимо больших циклов понятие вложенных циклов. Вложенные циклы — это циклы внутри циклов. Во время прохождения большого цикла выполняются циклы поменьше. Психотерапевт обращает внимание на вложенные циклы, когда необходимо работать с несколькими проблемами пациента одновременно. Во время работы с проблемой А иногда всплывает неотложная проблема Б и захватывает внимание пациента. Можно быстро решить Б и затем, вернувшись к проблеме А, закончить ее. Это будут вложенные циклы. Например, психотерапевт несколько сеансов работает над проблемой застенчивости пациента. Однако на очередной сеанс больной приходит после небольшой ссоры с женой, огорченный по этому поводу. Даже если тема «застенчивость» еще не завершена, психотерапевт переходит к другой — «ссора с женой», потому что она требует более срочного разрешения. В середине сеанса работы над темой «ссора с женой» пациент вспоминает, что он оставил в своей квартире включенным газ. Психотерапевт дает ему возможность позвонить домой, чтобы решить эту проблему, а потом возвращается к проблеме «ссора с женой». Затем, скорее всего уже на следующем сеансе, возвращается к проблеме застенчивости. Это вложенные циклы.

Цикл решения проблемы пациента может состоять из нескольких циклов сеансов, каждый сеанс — из нескольких циклов техник и каждая техника — из меньших циклов действий. Можно много раз выполнять маленький цикл, прежде чем завершить большой. Психотерапевт действует и говорит не просто наугад. Он хорошо осознает открытие и закрытие циклов, и его действия согласуются с этим. Он легко умеет одновременно отслеживать несколько циклов разной величины.

Психотерапевтический процесс имеет определенный ритм, который в заметной степени может определяться циклом задавания вопроса и получения на него ответа пациента. Данный цикл взаимодействия отличается от цикла обычного общения тем, что психотерапевту необходимо мотивировать больного, найти ответы в собственном уме. Специалист не просто разговаривает, ему не нужны шаблонные ответы, ему не нужны даже правильные ответы. Психотерапевт задает вопросы, чтобы побудить пациента, помочь ему открыть что-то новое или увидеть что-то по-другому. Психотерапия идет в ритме обращения внимания то на внутренние переживания, то на внешние обстоятельства. Больной воспринимает это и затем направляет часть своего внимания вовне, чтобы рассказать об этом психотерапевту. Специалист подтверждает получение сообщения, потом опять побуждает пациента получить больше информации изнутри себя и т. д. Важно не прерывать больного, когда он ищет ответ на вопрос внутри себя, только из-за того, что это требует некоторого времени. Если внимание пациента обращено на внешние обстоятельства и он не делает ничего полезного, психотерапевту следует подумать, о чем его спросить. Но если больной уже обдумывает что-то по обсуждаемой теме, не следует ему мешать. Мастерство психотерапевта заключается не только в том, чтобы знать, что говорить, но и в том, чтобы знать, когда молчать.

В каждом событии есть много разных позиций или точек зрения, с которых его можно переживать. Упрощая, можно выделить 4 основные позиции восприятия, которые обсуждают с пациентами в циклах психотерапии:

1-я позиция: Позиция человека, который переживает само событие. Главный участник, центр событий.

2-я позиция: Позиция человека, который тоже участвует в событии. Это может быть второстепенный участник или тот, кто обусловливает переживание человека в первой позиции.

3-я позиция: Позиция наблюдателя за тем, как происходит событие. Речь идет не об активном участнике, а о том, кто находится на месте действия.

4-я позиция: Позиция того, кто не находится на месте действия, но получает информацию о нем на расстоянии.

Например, если больной уже в кабинете у психотерапевта, он находится в первой позиции (1П), психотерапевт — во второй (2П), другой пациент, ожидающий своей очереди, — в третьей (ЗП), жена первого пациента, которая ждет его дома, — в четвертой (4П).

Переживания с разных позиций сильно отличаются. Переживая событие с нескольких разных позиций, человек гораздо полнее воспринимает его. Изменение позиции восприятия может быть полезным дополнением к любому психотерапевтическому процессу. Собственно говоря, это самостоятельная техника. Часто человек зафиксирован в одной из позиций, и переживание с других позиций может раскрыть для него всю суть обсуждаемой проблемы. Проводя диалог с пациентом, можно использовать позиции восприятия просто как еще один источник возможных вопросов. Позиции восприятия особенно полезны, когда ясно, что больной воспринимает психотравмирующую (или наиболее значимую для него) ситуацию только с одной позиции. И особенно, когда эта одна позиция ограничена.

П.: «Мне приходится очень тяжело, потому что мой муж взваливает на меня воспитание детей».

Т.: «Что при этом чувствует ваш муж?» (1П->2П)

П.: «Он опять обвинял меня, и мы громко спорили».

Т.: «Как вы думаете, что слышали те, кто был рядом?» (1П->3П)

Смена позиций восприятия входит в некоторые техники психотерапии как часть процедуры. Переживание проблемы с разных точек зрения основано на той же идее. Если пациент увидит, почувствует свою проблему с разных позиций, то он обязательно осознает ее психологические механизмы и сумеет справиться с ней.

Психотерапия — это серия завершенных циклов, циклов, последовательности действий. Психотерапевту нужно хорошо владеть проведением циклов. Он должен уметь открывать тему, продолжать или повторять технику, пока она необходима, и завершать тему. Кроме того, психотерапевт должен быть достаточно наблюдательным, чтобы замечать, когда пациент уходит от темы, и обязательно возвращаться к исходной теме. Психотерапия — нелинейный процесс, несколько тем могут быть актуальными одновременно, поэтому психотерапевт должен отслеживать, какие циклы еще открыть, и по возможности закрывать их. Важно, чтобы специалист ориентировался на конечные результаты и учитывал, что циклы психотерапевта и циклы пациента — совсем не одно и то же. Психотерапевту нужно заканчивать начатые действия: если он приступил к какому-то действию, то должен закончить его, если, конечно, не появляется какое-то более эффективное. Но так или иначе ему следует доводить до конца свои действия. А пациенту часто полезно начать неограниченный цикл, т. е. наметить ему новое положительное направление. Этот цикл будет продолжаться и завершится в будущем. Закрытие такого цикла может ограничить результаты до рамок данного сеанса, что не обязательно. Но тем не менее это значит, что психотерапевт заканчивает действие, предоставив новое направление пациенту. Для специалиста это закрытый цикл, успешно завершенное действие, для пациента — начало, которое будет продолжаться в дальнейшей жизни (см. Когнитивная психотерапия, Аргументативный дискурс в психотерапии, Убеждение).

_Ч_

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА. Разрабатывает психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам, подчеркивая значение эмоциональных факторов в возникновении соматического заболевания и особую роль в создании терапевтической программы.

Термин «психосоматический» принадлежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: «Лечение многих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хорошо, если не хорошо целому». Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина исторически и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциальных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после Первой мировой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим образом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение началось в Германии и Австрии в 20-30-х гг. нашего столетия как реакция на технизацию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борьбы и т. д. Второе направление — исследования И. П. Павлова, третье — труды Фрейда (Freud S.), который в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина». Его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии. Разработка психосоматической теории, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек (Groddeck G. W.) в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци (Ferenczi S.) разработал близкую этому концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч (Deutsch F.) разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера (Adler А.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е.) не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» (1934) он определил свои взгляды как «психосоматический монизм». В 1931 г. Витковер (Wittkower E. D.) опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции», а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.) с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» (1948), в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное "психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии "психики" и "соматики". Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».