Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Лечение может считаться успешным, если у пациента появляется чувство личной силы. Как правило, необходимо большое разнообразие гипнотерапевтических методов, чтобы помочь пациенту преодолеть годы социализации, сформировавшие у него веру в то, что он жертва обстоятельств. Авторы данного метода считают гипноз и самогипноз инструментами увеличения личной силы. Наиболее подходящий способ повысить чувство личной силы — дать возможность пациентам сделать что-нибудь такое, что раньше они считали невозможным для себя. Процесс будет в значительной мере ускорен, если пациент зрительно в гипнотическом трансе представит успешное выздоровление или свое новое поведение. Использование зрительных образов для подкрепления нового поведения является частью Э. г., применяемой практически ко всем пациентам.

Экзистенциально-ориентированные психотерапевты, вместо того чтобы рассматривать тревожность как деструктивное и угрожающее чувство, считают его сигналом, предвещающим потенциально возможное возрастание личностной силы и осознание ответственности за выбор своего пути. Переопределение тревожности, придающее ей более позитивное и менее деструктивное значение, изменяет представления пациента и помогает ему принять на себя риск желаемых перемен. Поскольку гипнотический транс вызывает тонкие изменения в работе сознания и увеличивает открытость к восприятию новой реальности, в начале транса психотерапевт сообщает пациенту о его потенциале новых и приятных переживаний и реальностей. Уже на первом сеансе гипнотерапевт сочетает указание заниматься самогипнозом с контингентным внушением «когда— тогда»: «Когда вы занимаетесь гипнозом, тогда вы чувствуете себя спокойнее и увереннее». «Когда—тогда», подчеркивают Кинг и Цитренбаум, — это основная лингвистическая конструкция гипнотических внушений. Важно также, чтобы пациенты обращали внимание на относительное снижение тревожности, а не настраивались на ее полное исчезновение. Это «переадресование» или изменение фокуса представлений является основным инструментом Э. г.

В Э. г. необходимо обращаться ко всем важным сознательным или бессознательным смыслам проблем или симптомов, существующих у пациента. Достаточно часто пациенты сознательно не понимают важного смысла своих проблемных стереотипов. Гипноз может облегчить им это осознание.

В поиске пациентом экзистенциального смысла его симптомов могут быть использованы различные стратегии:

1) серия вопросов, облегчающих осознание;

2) предоставление большого набора возможных смыслов;

3) использование техники идеомоторных сигналов «да» и «нет» в гипнотическом трансе при выборе подходящей интерпретации смысла симптомов.

Рассказывание метафорических историй играет существенную роль в Э. г. В историях, которые составляются для конкретного пациента гипнотерапевтом, присутствуют два основных элемента:

1) используются представления и образы самого пациента,

2) обращение к внутренним ресурсам пациента для решения его проблем.

В своей книге «Э. г.» Кинг и Цитренбаум приводят многочисленные примеры гипнотерапевтической работы с позиций экзистенциального психотерапевта.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (Cohen A. M., Smith R. D., 1976).

Термин происходит от позднелатинского existentia — существование. В известной мере все психотерапевтические подходы Э. п. имеют генетическое родство с экзистенциальным направлением в философии — философией существования, возникшей в XX в. как следствие потрясений и разочарований, вызванных двумя мировыми войнами.

Идейным истоком экзистенциализма явилось учение Кьеркегора (Kierkegaard S.) феноменология — философия жизни. Различают религиозных экзистенциалистов: Ясперс (Jaspers K.), Марсель (Marsel G. О.), Н. А. Бердяев, Л. И. Шестов, и атеистических экзистенциалистов: Хайдеггер (Heidegger M.), Сартр (Sartre J.-Р.), Камю (Camus А.). Центральное понятие учения — экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Границы Э. п. точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин Э. п. обычно упоминается, когда речь идет об экзистенциальном анализе Франкла (Frankl V. E., 1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Мея (May R.).

В более широком смысле под Э. п. понимается гуманистическое направление в психотерапии в целом.

Часто в Э. п. включают дазайнанализ (анализ бытия, анализ существования) Бинсвангера (Binswanger L). Несмотря на использование синонимических слов в названиях обоих указанных направлений, образ мышления и состав понятий различны. В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках Э. п., которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ САРТРА. Жан-Поль Сартр (Sartre J.-P., 1905-1980) родился в Париже. Философские взгляды сложились под влиянием феноменологии Гуссерля (Husserl E.) и экзистенциализма Хайдеггера (Heidegger M.). Сартр оставил обширное литературно-философское наследие, включающее работы «Трансцендентность Я» (1934), «Экзистенциализм — это гуманизм» (1946), «Ситуации» (в 6 т., 1947-1964). Он — лауреат Нобелевской премии по литературе (1964), от которой отказался.

Ядром антропологии Сартра является понятие свободы, которую он определяет как выбор своего бытия: человек таков, каким он себя свободно выбирает. Свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации. Таким образом, понятие свободы сводится к отношению субъекта к независимому от него окружению. Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение. Поскольку препятствие определяется тем, чего мы хотим, достаточно отказаться от своего стремления, и данная ситуация перестает быть препятствием. Задача заключается не в том, чтобы изменить мир, а в том, чтобы изменить свое отношение к нему. Человек, по формуле Сартра, «осужден быть свободным».

Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, отрицание его, разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее, служит критерием свободы. Свобода обеспечена только выбором цели и не нуждается в достижении последней.

Учение о человеческой свободе предопределяет характер экзистенциальной этики. Человек — единственный источник, критерий и цель нравственности. Моральные ценности, как все вообще ценности, лишены объективного критерия. «Моя личная свобода является единственной основой ценностей... Бытие ценностей держится на мне». В качестве основополагающего критерия нравственности выдвигается аутентичность, т. е. соответствие сознания человека именно его собственному, «подлинному» сознанию. Это и выражено в «категорическом императиве» Сартра: пользуясь своей свободой, будь самим собой. Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за свои действия. По мнению Сартра, «неподлинно существующий» человек пребывает в «дурной вере», у него нечистая совесть, так как он перекладывает ответственность за свои поступки на природные или социально-исторические закономерности. Таким образом, «подлинное существование» понимается как результат осознания индивидуумом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения. Мораль Сартра «знает одну-единственную обязанность — готовность сознаться, готовность отвечать за все».

Для Сартра «отношение» — это отношения «Я» как субъекта к себе, другим «Я» и к окружающей среде, это «отношения», которые связывают его «через внутреннее с внутренним других». Сердцевина их индивидуалистична: личность первична, система общественных отношений вторична — она сводится к межиндивидуальным отношениям. Для Сартра личность социологически первична, социальный ансамбль вторичен, их взаимосвязь основана на принципе: «Вся историческая диалектика покоится на индивидуальной практике». Поэтому любые формы социального существования, подчинение «диктатуре публичности», коллективные действия являются неаутентичными.

Таким образом, основные положения экзистенциалистской философии Сартра включают учение о свободе, подлинности и неподлинности человеческого существования. Эти идеи легли в основу экзистенциально-гуманистической психотерапии.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наличие к настоящему времени в мире многочисленных (более 500) форм и методов психотерапии ставит в затруднительное положение практика-психотерапевта. Все большее количество психотерапевтов используют разнородные психотерапевтические методы, не обращая внимания на их теоретическое обоснование. Более трети американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее следовали психоаналитической ориентации (Beitman В. D. et al., 1989). Свидетельством утраты прежде негативного ореола понятия «эклектик» является выход в последнее десятилетие международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии», а также организация Международной академии эклектических психотерапевтов.

Использование термина Э. п. преимущественно ограничивается техническим, внетеоретическим синтезом психотерапевтических методов. Концептуальный синтез приемов различных теоретических ориентации относится к понятию интегративной психотерапии. Независимо от теоретических взглядов психотерапевт тщательно изучает клиническую картину заболевания и связанные с ним психосоциальные факторы. Задачи Э. п. определяются с учетом индивидуальных особенностей психопатологии, проблем и личности отдельного больного, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. В лечебной практике теоретические вопросы психотерапии уступают место необходимости решать конкретные проблемы клинической реальности. Соответствующее сочетание различных методик психотерапии с позиций Э. п. и представляет собой новый метод лечения для каждого пациента.

Одной из наиболее существенных причин все более широкого распространения Э. п. является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии. Психотерапевт-эклектик, в зависимости от характера патологии, потребностей и возможностей пациента, использует методы различных направлений психотерапии, добиваясь позитивных изменений в симптоматике, внутреннем мире и поведении больного. Запросы сторонников Э. п. все полнее удовлетворяются благодаря растущему числу новых психотерапевтических методов. Получившие распространение методы поведенческой психотерапии в последнее время на практике все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими приемами. Конфронтация и конкуренция последователей различных форм психотерапии все более сменяются терпимостью, взаимным принятием и попытками использовать некоторые принципы и технические приемы друг друга. В частности, психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, анализируя имеющиеся данные, обратить внимание на сновидения пациента) и т. д.

Современная тенденция к развитию краткосрочных форм психотерапии отвечает интересам психотерапевта-эклектика. В условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента, например суггестию, совет или интерпретацию. Одной из негативных сторон Э. п. может быть недостаточно обоснованная многократная смена психотерапевтических методов в процессе лечения одного пациента. Поиск наиболее эффективного метода, новые попытки привлечь в курс лечения приемы различных психотерапевтических направлений нередко приводят к разочарованию и фрустрации как пациента, так и психотерапевта. Важнейшим условием их эффективности при использовании любых методов психотерапии является развитие оптимального взаимоотношения «психотерапевт — пациент».

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ТОРНА. В ее основе — широкомасштабная попытка интеграции важнейших направлений психотерапии. Изложена она в работах Торна (Thorne F. С.) 1950-1967 гг.

Автор системы исходил из того, что существующие психотерапевтические подходы не столько различны по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных аспектах личности, занимаются разными проблемами. С этим связывается и различие в методах психотерапии.

Торн пытался интегрировать, уточнить и систематизировать каждый подход и установить их соотношение. Интеграция была осуществлена путем: 1) выявления системы постулатов, явно или неявно лежащих в основе всех современных психотерапевтических направлений (автор выдвинул 97 постулатов, касающихся природы человека, сущности нарушений и их коррекции); 2) уточнения круга и характера проблем, на которые преимущественно направлены усилия каждой из важнейших психотерапевтических школ (на этой основе разработана классификация личностных нарушений, включающая 11 групп, в том числе органические дефекты, личностно-конституционные дефекты, нарушения, связанные с дефицитом самоконтроля, нарушения Я-концепции); 3) разработки методов интеграции этих проблем, в особенности при работе с индивидуальным пациентом (в частности, Торном разработаны так называемые «уравнения связи» между разными нарушениями, отражающие концепции различных исследователей; так, уравнение 8 отражает важнейшие постулаты учения Адлера (Adler A.), a именно интеграцию двух нарушений Я-концепции: низкая самооценка + недостаток уверенности в себе = неэффективная деятельность = комплекс неполноценности); 4) систематизации существующих психотерапевтических методов и их соотнесения с выделенными проблемами (так, определяя в качестве одного из нарушений недостаток способности выражения своих эмоций, Торн систематизирует 12 приемов, направленных на его коррекцию; в случае «психологического сопротивления эмоциональным контактам» он описывает 5 способов коррекции и т. п.).