Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Практическая психотерапевтическая работа с пациентом, проводимая Торном и его учениками, характеризуется стремлением точно установить тип проблемы, которую необходимо разрешить, готовностью быстро и гибко менять подход, органической включенностью психотерапевтических методик, предложенных самыми различными направлениями.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА. Один из важнейших механизмов лечебного действия в психотерапии, составная часть корригирующего эмоционального переживания.

Э. п. для пациента — это принятие его психотерапевтом (группой), признание его личностной, человеческой ценности и значимости независимо от того, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Пациент принимается психотерапевтом (группой) таким, каков он есть на самом деле, признается как самостоятельная личность со своими мыслями, опытом и переживаниями, хотя, оставаясь самим собой, он может отличаться от других. Э. п., не отрицая конфронтации и критики, имеет для пациента огромное значение, так как возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованности, доверия и понимания создает необходимые предпосылки для ослабления защитных механизмов, преодоления тревоги и страха. Э. п. играет чрезвычайно важную роль в процессе переработки содержания обратной связи, в становлении адекватного самопонимания, что предполагает прежде всего усвоение пациентом новой информации о себе, часто не соответствующей собственным представлениям. Эмоционально неблагоприятное отношение к себе, неприятие себя препятствуют адекватной переработке содержания обратной связи, обостряют действие защитных механизмов. Э.п., означающая для пациента принятие его психотерапевтом (группой), приводит к тому, что он начинает принимать себя (механизм, описанный Роджерсом (Rogers С. R.) в индивидуальной психотерапии, когда безусловное принятие пациента врачом приводит к безусловному принятию пациентом самого себя), у него повышается степень самоуважения. В такой ситуации сопоставление неадекватных позиций, отношений, установок с реальной действительностью снижает возможность дополнительной травматизации, так как пациент уверен в искреннем, теплом отношении со стороны психотерапевта (группы).

Иногда Э. п. рассматривают как неспецифический фактор психотерапии, наличие которого лишь создает условия, необходимую атмосферу для собственно психотерапевтического процесса. Однако такое представление не учитывает, что Э. п. оказывает непосредственное корригирующее воздействие на одну из важнейших сторон личности — на представление о себе и самооценку, преобразование которых в позитивном направлении является одной из важнейших задач личностно-ориентированной психотерапии.

При анализе групповой психотерапии имеются попытки вычленить внутри Э. п. более конкретные ее составляющие. В качестве таковых указываются групповая сплоченность, или «групповое сцепление», и надежда, или «внушение надежды». «Групповое сцепление» рассматривается как фактор, аналогичный отношениям «врач — пациент» в индивидуальной психотерапии; его можно описать как привлекательность группы для ее членов, чувство принадлежности, доверие, принятие группой, чувство «Мы», как результат всех сил, побуждающих члена группы оставаться в ней, или силы притяжения, действующей со стороны группы на ее члена. Вторая составляющая — надежда — выступает как осознание возможности достижения цели и изменений. Пациенты видят положительные преобразования, происходящие с другими, что позволяет им преодолеть собственную неуверенность и поверить в то, что группа может им помочь.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Воздействие на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе относится к глубокой древности и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х гг. прошлого столетия с работ Дежерина (Dejerine J.), обратившего внимание на то, что «в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем», т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной. Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии внес А. И. Яроцкий (см. Арететерапия Яроцкого). Одним из теоретических оснований Э.-с. п. Р. явилась концепция Селье (Selye Н., 1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. Развитие этой концепции привело к взгляду на психогенные раздражители (в тех случаях, когда они обладают большой интенсивностью и являются сверхсильными) как на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального. Эмоциональный стресс по отношению к организму и личности может приобретать различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в таком случае, по терминологии Селье, говорят о дистрессе), так и стимуляционно-активирующие, лечебные.

Такой взгляд на эмоциональный стресс позволил В. Е. Рожнову (1971) создать методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хроническим алкоголизмом, а в дальнейшем Э.-с. п. Р. (1979). По В. Е. Рожнову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хирургической операции) — произвести в душе больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотр, а в ряде случаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Э.-с. п. Р. адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее говоря, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каждой конкретной личности во всех сложностях ее духовной жизни. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов больного человека.

Принципиально важным является положение Э.-с. п. Р. о саногенном воздействии стресса. Изард (Izard С. Е., 1980) справедливо считает, что понятия положительного и отрицательного применительно к эмоциям требуют уточнения. Такие эмоции, как гнев, страх и стыд, по его мнению, нельзя безоговорочно относить к категории отрицательных, или плохих. Гнев иногда прямо связан с приспособительным поведением и еще чаще — с защитой и утверждением личностной целостности. Изард считает, что есть эмоции, способствующие психологической энтропии, и эмоции, облегчающие конструктивное поведение. Ф. З. Меерсон (1981) подчеркивает, что патогенное значение стресса необоснованно преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Он показывает, что нарушение гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного начала, и допускает возможность стресс-синдрома как сложившегося в процессе эволюции необходимого неспецифического звена более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, т. е. в его положительном для организма значении.

Теоретические предпосылки Э.-с. п. Р. могут быть с успехом реализованы и при групповой психотерапии. Более того, в силу действия дополнительных и весьма активных форм психического влияния (общая цель, взаимная обратная связь, сопереживание и др.) возможность возникновения особого эмоционально-стрессового состояния психики и эффективность его саногенного воздействия при групповой психотерапии может быть значительно усилена. Такие саногенные факторы эмоционально-стрессовой психотерапии, как «увлеченность, достигшая степени охваченности», «мобилизация сил высшего эмоционального накала» и др., с большей эффективностью могут быть использованы при групповой психотерапии, чем при индивидуальной. Многочисленные примеры из обычной жизни и даже из истории движения масс убедительно свидетельствуют в пользу более эффективного решения этих задач с группой единомышленников (Рожнов В. Е., Слуцкий А. С., 1988).

Эмоционально-стрессовые факторы в групповой психотерапии обладают рядом специфических особенностей. В первую очередь это относится к целенаправленному использованию таких динамических процессов, как групповая напряженность и сплоченность. В групповой динамике данные процессы могут выступать по отношению друг к другу как силы антагонистические и как силы синергические. Одной из особенностей групповой Э.-с. п. Р. является создание в группе оптимального уровня напряжения (с учетом клинических особенностей членов группы, фазы ее развития и т. п.), превращение групповой напряженности из силы деструктивной (способной привести к распаду группы) в фактор, обладающий высоким психотерапевтическим потенциалом, способствующий развитию качественно нового уровня консолидации группы и глубинной позитивной личностной перестройке ее членов, формирующий у них навыки конструктивного разрешения интерперсональных конфликтов. Групповая напряженность в психотерапевтическом процессе может выступать в качестве важного психодиагностического средства, выявляя типичные индивидуальные способы реагирования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессивность, различные формы психологической защиты), и, кроме того, может служить терапевтической моделью трудных для них реальных жизненных ситуаций. Однако конструктивные возможности групповой напряженности реализуются только в том случае, если в группе развивается процесс консолидации ее членов, формируется ее сплоченность, создается атмосфера эмпатического взаимопонимания и безопасности, в которой открыто выражаются как положительные, так и негативные чувства. Только в этих условиях могут быть найдены пути эффективного разрешения внутригрупповых конфликтов, многие из которых не только возникают как следствие психологической несовместимости отдельных членов группы, но и обусловлены их клиническими особенностями, дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.

Большое значение факторам групповой напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального опыта в психотерапевтическом процессе придают Хёк (Hock K., 1976) и Кратохвил (Kratochvil S., 1976), которые в своих работах высказывают ряд положений, тесно перекликающихся с концепцией Э.-с. п. Р.

ЭМПАТИЯ. Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир.

Термин «Э.» появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию «симпатия». Возник на основе немецкого слова einfuhling (дословное значение — проникновение), примененного Липпсом (Lipps Т.) в 1885 г. в связи с психологической теорией воздействия искусства. Самое раннее определение Э. содержится в работе Фрейда (Freud S.) «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905): «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным».

Ряд авторов сопоставляли Э. с другими близкими ей процессами. В отличие от интуиции как непосредственной перцепции идей, Э. включает чувства и мысли (Бодалев А. А., Каштанова Т. Р., 1975). Э. отличают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений «психотерапевт—пациент». Э. может быть сознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосредственную интеракцию. Следует различать жалость («мне жаль вас»), симпатию («я сочувствую вам») и Э. («я — с вами»). Э. как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса) при клиент-центрированной психотерапии является важным условием для конструктивных изменений личности.

Существует широкий диапазон проявлений Э. На одном полюсе этого континуума находится позиция субъективного включения психотерапевта в мир чувств пациента. Важно не только знание врачом эмоционального состояния больного, но и в определенной степени переживание его чувств. Такую Э., основанную на механизмах идентификации и проекции, называют аффективной, или эмоциональной, Э. Другой полюс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом переживаний больного без значительного эмоционального вовлечения. Если в основе развития Э. лежат интеллектуальные процессы (например, аналогия), то она определяется как когнитивная Э. При использовании предсказаний эмоциональных реакций пациента проявления Э. относятся к предикативной Э.

Клиент-центрированные психотерапевты расширили представление об Э. понятием «точной Э.», которое содержит больше, чем только способность психотерапевта к проникновению во внутренний мир пациента. «Точная Э.» включает способность понять актуальные чувства и вербальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Э. входит в более широкий круг личностных характеристик психотерапевта, отражающихся в его общении с пациентом. Оценка Э. оказалась тесно связанной с такими характеристиками врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, жизненный опыт, сила, искренность и др. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Э. психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним. Многие авторы считают Э. генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Различные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапевта, умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. Искусство использования Э. заключается в оптимальной синхронизации намерений психотерапевта и ожидаемого эффекта. Возможно ошибочное применение Э. Сюда относятся «эмпатическая слепота» (неосознаваемое неприятие психотерапевтом тех чувств, которых он избегает в самом себе), неконтролируемое использование Э. (в художественной литературе образцом такого типа Э. является поведение князя Мышкина в «Идиоте» Ф. М. Достоевского), манипулятивное применение Э. (когда она выступает в виде скрытого убеждения, уговаривания, внушения).

Многочисленные исследования показали положительную корреляцию между оценкой пациентами Э. психотерапевта и успехом лечения при различных видах психотерапии, особенно клиент-центрированной психотерапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВИТАКЕРА. Разработана американскими психотерапевтами Витакером и Малоном (Whitaker С. A., Malone Т. Р., 1953-1963).

Основные положения концепции — это представление об исходной враждебности индивида к реальной действительности, увеличении возможностей выбора при освоении этой действительности как ведущего процесса, примиряющего индивида с реальностью и являющегося основой его индивидуального развития и сутью его психического здоровья. Причина же психических расстройств и болезни — как раз в ограничении указанных возможностей.

В противоположность когнитивным учениям о психотерапии эффективный человеческий выбор рассматривается здесь как явление, преимущественно осуществляемое на подсознательном уровне. В основе концепции — буддийское представление о выборе, совершаемом зрелым человеком. Это mushin (без мысли), т. е. выбор, совершаемый интуитивно, а не на основе рационального суждения, неизбежно учитывающего лишь определенные, достаточно узкие аспекты реальности и личности. Задачу психотерапии авторы видят в развитии способности к такому, соответствующему указанному буддийскому представлению выбору.

В противоположность психоанализу неосознаваемость значительной части психических процессов, в том числе участвующих в осуществлении выбора, авторы концепции рассматривают не как недостаток, а как естественное, установленное природой состояние. В соответствии с этим задачей психотерапии является не осознание неосознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования.

Воздействие на подсознание, его «обучение» осуществляется в ходе социализации в результате взаимоотношений между родителями и детьми. Эти взаимоотношения — сложный комплекс взаимных представлений, вовлекающий как осознаваемые, так и неосознаваемые процессы с обеих сторон. Процесс психотерапии, по мысли авторов, с необходимостью адекватен указанным отношениям. В ходе психотерапии происходит закономерное поэтапное изменение взаимоотношений, в определенной мере повторяющее стадии социализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в «лечении», «расковывании» подсознания. Так, пациент в ходе психотерапии проходит последовательно роли взрослого, подростка, ребенка — ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для коррекции его способности к выбору.

С позиций данного подхода авторами проведены исследования и обобщения своего практического опыта при лечении шизофрении и развитии психотерапевтических отношений.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕНДЛИНА. Предложенный Гендлином (Gendlin E. Т., 1978) метод психотерапии — это пациент-центрированная психотерапия, получившая известность как метод «фокусировки» и имеющая преимущества перед предложенной им ранее методикой сочувственного понимания. В 1953 г. Гендлин посещал курсы Роджерса (Rogers С. R.) в Чикагском университете, однако не для того, чтобы стать психотерапевтом, а для изучения с философских позиций взаимосвязи между переживаниями и представлениями, используя психотерапевтическую практику как философско-эмпирическое «поле для исследований». Его концепция включает размышления о непосредственных личных переживаниях пациента, его физическом состоянии и самочувствии, телесных контактах, о его речи и изменениях личности. Теоретические понятия автора и разработанная в дальнейшем психотерапевтическая практика находятся в постоянном взаимодействии.