Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Если обратиться к содержанию высказываний о видении человека, то наряду с общими определениями о том, что психологические теории характеризуются различными моделями человека, встречаются следующие замечания: образ человека сущностен; он определяет философские и трансцендентные предпосылки; он предполагает ответ на вопрос «что есть человек»; он отражает все соответствующие исторической эпохе мнения и представления человека о себе самом и о сущности человека; он представляет собой человека как понятие, который сформировался в определенную культурную эпоху, в ее духовном климате (Westmeyer H., 1973; Gauss G., 1976; Dorsch F. et al., 1982; Scheerer E., 1983). Содержание подобных высказываний о сущности человека или сущностных элементах человеческого бытия включает такие вопросы, как: чего человек может достигнуть физически/духовно/душевно и что является для него недосягаемым; что может ему наверняка помочь и что ему ни в коем случае не повредит; какие требования можно предъявлять к нему, не нарушая его сути? Какой смысл имеет психотерапия и чего она хочет достичь? На какой ступени бытия находится человек? Вместе с тем видение человека включает также высказывания об ответственности, свободе, способности принимать решения и воле человека. Далее определяется отношение к генезу психических заболеваний (теория заболеваний), а также разрабатывается модель лишенного нарушений (здорового) индивидуума (следует заметить, что некоторые господствующие и в психотерапии модели человека предполагают, что человек никогда не может быть здоровым, так что, согласно этим теориям, не существует и не может существовать людей без каких-либо расстройств).

Традиционная психиатрия и психотерапия основывают свое видение человека на психопатологии. Предметом этого видения являются заболевания или нарушения. Цель лечения состоит в устранении болезни, что сравнимо с хирургическим удалением пораженного органа. Такой симптомо-ориентированный подход коренится в редукционистско-механистическом образе человека, сформировавшемся с конца XVII столетия в соответствии с ньютоно-картезианской моделью мира и оказывающем большое влияние на медицину до сих пор (Capra F., 1985). Аналитическая модель мышления Декарта привела, помимо прочего, к редукционизму — вере в то, что все аспекты сложнейших феноменов могут быть познаны, если их разделить на составные части. Высказывания типа «Для меня человеческий организм — машина. Я мысленно сравниваю больного человека и плохо сделанные часы с моей идеей о здоровом человеке и хорошо сделанных часах» (Декарт, цит. по Rodis-Lewis G., 1978) и сегодня еще в значительной степени господствуют в нашей психотерапевтической деятельности и научном процессе. Картезианская модель человека послужила большому прогрессу особенно в соматической медицине, однако вместе с тем обусловила сужение русла научных исследований и до сегодняшнего дня препятствует осмыслению врачами многих часто встречающихся тяжелых заболеваний. Прежде всего картезианское разделение духа и материи «Тело не содержит ничего, что могло бы относиться к духу, а дух не содержится ни в чем, что бы принадлежало телу» (Декарт, цит. по Sommers F., 1978) привело во всех науках, особенно в психологии, психотерапии и психиатрии, к окончательной путанице в отношениях между духом и мозгом (Capra, 1985). О разделении между духом и материей Гейзенберг (Heisenberg W., 1962) писал: «Разграничение глубоко проникло в человеческое сознание за три столетия после Декарта, и пройдет еще много времени, пока проблема действительности не будет исследоваться по-настоящему с иной точки зрения».

Позитивная психотерапия является ориентированным на ресурсы методом психотерапии, который обращается сначала к возможностям пациента и только затем уже исследует его заболевание. Ее видение человека включает, наряду с другими элементами, основной свойственный гуманистической психологии принцип: так, например, признание неизменности человека означало бы бессмысленность психотерапевтической работы, если бы не было веры в его изменяемость (Herzog L, 1982). Отдельные психотерапевтические школы различаются не признанием или отвержением предпосылки, а преимущественно тем, «каким образом» возможна изменяемость (по собственной воле, по приказу, навязыванием, с принятием ответственности на себя или под контролем психотерапевта, при изменении когнитивных процессов или всей личности в целом). Следующим отправным моментом является то, что человек — активный организатор своего собственного бытия (Бюлер, Аллен, 1973), что он сознательно или неосознанно ориентируется на определенные ценности и стремится наполнить свою жизнь смыслом, реализуя свое самовыражение только в постоянном взаимодействии с социальной средой (Voelker U., 1980). Видение человека всегда включает образ мира, в котором осуществляется становление человека с его органическим и материальным миром, а также взаимодействиями в этих сферах. Кроме того, научные высказывания о человеке имеют и политическое измерение, поскольку стремятся укрепить или изменить существующие условия.

Таким образом, можно сказать, что «теория личности должна поощрять, а не сужать старания человека понять себя» (Bischoff L. J., 1983). Она должна также, «если она хочет представлять ценность, вообще быть замеченной, предоставлять для всего континуума человеческого существования наполненное смыслом пространство» (Feifel H., 1963). «Гуманистическая психология личности должна помочь развивать всеобъемлющие модели личности и поддерживать человека, овладевать жизнью и раскрывать его возможности». Такое раскрытие позволит «понять человека целостно — как часть космоса, в котором он живет» (Clemmens-Lodde В., Schaeuble W., 1980). На базе знаний следовало бы ближе представить видение человека в позитивной психотерапии и его влияние на психотерапевтическую работу.

«Позитивный подход» складывается из нового, позитивного видения человека в позитивной психотерапии, в основу которого положен постулат о том, что каждый человек — без исключения — от природы обладает двумя базовыми способностями: способностью к любви и способностью к познанию. Обе базовые способности составляют сущность каждого человека и заложены в нем с рождения. В зависимости от потребностей организма, окружающей среды (воспитание, образование и культура) и того времени, в которое он живет (дух времени), эти базовые способности дифференцируются в неизменную структуру сущностных черт, которые впоследствии составляют характер человека и его индивидуальность. Постулат о двух базовых способностях (ср. «Концепция базовых способностей в различных психотерапевтических школах» у Пезешкиана X., 1985) означает не что иное, как то, что человек добр по своей сути. «По своей сути» — значит, что каждый человек наделен в полной мере всеми способностями, сравнимыми с семенами скрытых возможностей, которые, однако, еще нужно развить. Позитивная психотерапия дистанцируется при этом от детерминизма инстинктов в психоаналитической концепции или механистической модели человека в поведенческой психотерапии, которые видят изначального человека «недобрым» или как «tabula rasa». Выражаясь иначе, согласно позитивной психотерапии, человек в основе своей здоров, а цель психотерапии состоит в том, чтобы вернуть человека к его исходному состоянию здоровья (в широком смысле слова). С транскультурной точки зрения в отношении базовых способностей мы можем наблюдать в западных культурах акцент на способности к познанию, в то время как в восточных культурах на передний план выходит способность к любви, считаясь масштабом здоровья. Россия видится в этой связи не только как дуализм «Востока и Запада», но и как самостоятельная культура (Пезешкиан X., 1993, 1998).

Как и видение человека в любом другом психотерапевтическом направлении, этот метод также отражает образ человека своего создателя и основывается на духовно-философско-идеологической платформе. Два источника оказали особое влияние на Н. Пезешкиана в процессе создания концепции позитивной психотерапии: его собственная транскультурная ситуация (Иран—Германия) и его мировоззрение как последователя веры Бахай (Бараш Б. А., 1993). Первое привело к разработке транскультурного подхода, а второе, наряду с другими причинами, к позитивному видению человека. Образ человека в вере Бахай предполагает, что «человек [есть] наивысший талисман» и должен восприниматься как «шахта, полная драгоценных камней» (Baha'u'llah, 1982; Jordan D. С., Streets D. Т., 1973). Позитивное видение человека имеет множество производных факторов, влияющих на повседневные отношения врач—пациент. В своей работе «Можно ли считать позитивную психотерапию "революцией" в психотерапевтической практике?» Г. Л. Исурина (1993) отмечает, что можно говорить о революции в том случае, если была выработана новая концепция или предложена новая теория личности, которая в корне отличается от существующих. Если мы считаем теорию личности основой метода, тогда следует считать представление о человеке основой теории личности. Гуманистический метод, конечно, является ориентированным на ресурсы, но позитивная психотерапия делает еще один шаг вперед в своем заявлении о том, что «человек добр по своей сути», и это отражается не только в используемых техниках, но и в отношении к пациенту. Для практической работы это означает прежде всего принимать себя и других такими, какие они есть, замечая также, какими мы можем быть; принимать пациента с его нарушениями и заболеваниями как человека, чтобы затем обратиться к его еще неизвестным, скрытым, затененным болезнью способностям. Основатели позитивной психотерапии акцентируют внимание на значении, которое имеет симптом для пациента и окружающих его людей, стараясь выделить «позитивное» значение (символическая функция болезни). Расстройства и заболевания рассматриваются, таким образом, как своего рода способность реагировать на конфликт именно так, а не иначе. В этом смысле заболевания и расстройства трактуются в позитивной психотерапии по-новому (Пезешкиан X., 1988, 1996).

Примеры таких интерпретаций заболеваний:

— Депрессия — способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликты.

— Фригидность — способность сказать «нет» своим телом.

— Страх одиночества означает потребность быть вместе с другими людьми.

— Алкоголизм — способность получать самому то тепло, которое не удается получить от окружающих.

Позитивный процесс приводит тем самым к изменению точки зрения всех участников — пациента, семьи и врача, — что является базисом для совместной психотерапевтической работы, облегчая последовательное преодоление возникших проблем и конфликтов. Происходит переход от симптома к конфликту. Это помогает сконцентрироваться на «настоящем» пациенте, которым к тому же нередко оказывается вовсе не обратившийся человек — он-то как раз часто бывает только носителем симптомов и может быть обозначен как «слабейшее звено» (семейной) цепочки, — «настоящий» пациент нередко «сидит» дома (Пезешкиан X., 1990). Симптомы и заболевания можно сравнить с верхушкой айсберга, возвышающейся над водой. А основная масса ледяной глыбы — конфликты пациента — скрыта (и по большей части неосознаваема) и нуждается в специальных «техниках» для того, чтобы стать «видимой». В позитивной психотерапии это осуществляется, помимо прочего, при помощи позитивных интерпретаций, применения притч и транскультурного подхода.

Притчи, сказки, мифы, пословицы и поговорки целенаправленно применяются в позитивной психотерапии с учетом их 9 функций (Пезешкиан X., 1993). Они используются преимущественно в качестве нерациональных подходов, которые позволяют пациенту лучше использовать свое воображение и интуицию (способность любить) и найти для себя новые возможные решения. Это оказывается особенно успешным в случаях так называемых «трудных» пациентов, которые невосприимчивы к рациональному обращению, например с пограничными личностными расстройствами.

Позитивный аспект, таким образом, ведет от поддержки к надежде, вере и убежденности, которые, как известно из исследований (Wolberg L, 1977), могут мобилизовать или освободить живущие в человеке способности и потенциал самопомощи.

См. также Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану.

ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В ПСИХОТЕРАПИИ. В последние десятилетия наметилась выраженная тенденция к усилению роли среднего медицинского персонала в совершенствовании всей системы здравоохранения, что обусловлено различными преобразованиями в области обучения, подготовки медсестер и организации их деятельности на более высоком уровне. Теперь они должны обладать сложными медицинскими, естественнонаучными, а также техническими познаниями и навыками, необходимыми для ухода за больными. В западных странах в соответствии с запросами нашего времени уже в течение многих лет медсестер готовят по расширенным программам, что значительно повышает их статус как фактических помощников врачей. Медсестры выступают в качестве педагогов и активно проводят научные исследования в сфере своей деятельности наравне со специалистами с высшим образованием.

В некоторых медицинских вузах России созданы факультеты подготовки медсестер с высшим образованием, на который принимаются лица, окончившие медицинское училище, с целью дальнейшего профессионального усовершенствования и подготовки к более сложным видам деятельности. Основная задача этих факультетов — выпуск специалистов по организации деятельности медсестер на местах в любом структурном подразделении системы здравоохранения и по обеспечению руководства этим подразделением. Дополнительными их функциями может быть проведение научно-исследовательских разработок в сфере своих профессиональных интересов, а также менеджмент по созданию новых или коммерческих структур в системе медицинской помощи, например специализированных лечебных учреждений, ориентированных на деятельность семейных врачей и даже, более узко, семейных психотерапевтов.

Для работы в области психотерапии медсестер дополнительно готовят по специальной программе (с учетом многих особенностей их сферы деятельности). В первую очередь они проходят лабораторный тренинг по технологии эффективного взаимодействия с больными. Основанием профессионализма медсестер являются их развитые (натренированные) способности в сфере социальной перцепции, что позволяет активно выслушивать пациентов, оказывать им эмоциональную поддержку. В заключение собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывается в дневнике наблюдений с целью обратной связи. Не менее важным для медсестер, работающих в области психотерапии, является их способность к яркой, отчетливой экспрессии, т. е. к активному, открытому использованию в отношениях с больными всех видов невербальной коммуникации. Это делает поведение сестер «прозрачным» (понятным) для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. И особенно важно, что подобное поведение медсестер можно рассматривать в качестве модели (образца) поведения для больных.

В различных структурных подразделениях психотерапевтической службы медсестры осуществляют комплекс мероприятий по терапии средой, обеспечивающей пациентам общение друг с другом, создающей предпосылки для реализации принципов самоуправления в формирующемся сообществе больных, что ускоряет их выздоровление. Медсестры непосредственно проводят поведенческую психотерапию, например в форме функциональных тренировок поведения, или реализуют ее отдельные элементы (по назначению врача и в контексте тактики лечения конкретного больного). Медсестры осуществляют с пациентами арттерапию, во многих случаях они с успехом могут использовать простые формы библиотерапии, а после специальной подготовки им можно доверить занятия по телесно-ориентированной психотерапии, хореотерапии или проведение отдельных психогимнастических упражнений в соответствии с общими задачами лечения больных. В случае дальнейшей интеграции видеотехники в психотерапевтический процесс, после дополнительного обучения, медсестры могут проводить одну из современных форм эстетопсихотерапии — просмотр с небольшой группой пациентов художественных фильмов на видеокассетах (наиболее выдающихся, всемирно известных кинорежиссеров) с последующим обсуждением содержания или сюжета по отработанному алгоритму.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены медсестрой лишь при постоянном совершенствовании ею профессиональных знаний и навыков. Но, кроме этого, медсестре необходимо постоянно повышать свой культурный уровень и стремиться к личностному росту.

_И_

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром. Таким образом, игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, получившего название И. п.

Отсутствие у детей вербальных или понятийных навыков в необходимой мере не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Дети не могут свободно описывать свои чувства, они способны иначе выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты.

Важной темой игры является желание совершения чего-либо, «проигрывание» отношений или ситуаций такими, какими дети хотели бы их видеть. Часто ребенок повторяет свой негативный жизненный опыт, где он снова и снова испытывает особые, значимые для него переживания. Роли, проигрываемые детьми, порой бывают реверсивными, перевернутыми, а позиция ребенка в игре становится активной, иногда даже антагонистической, в то время как в реальной жизни он лишь пассивно воспринимал происходящее.

Вначале психотерапевт может просто разрешить детям играть. Наблюдение за игрой помогает ему, во-первых, установить доверительные отношения с ребенком и, во-вторых, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее концептуальной сложности, особенности ее организации, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выраженные аффекты — все это представляет информативную и диагностическую ценность для психотерапевта. Поведение его в процессе И. п. может быть различным. Приемы недирективной стратегии предполагают его пассивность, лишь иногда он делает замечания, помогающие ребенку «разыгрывать» и разрешать собственные конфликты. Психотерапевты-эгоаналитики склонны к интерпретации игры, с тем чтобы помочь ребенку осознать и акцептировать сознательный уровень тех эмоциональных конфликтов, которые отрицались или были подавлены. Специалисты прямо противоположной ориентации, базирующейся на теории социального научения, считают своей основной задачей обучение детей тому, как правильно в социальном аспекте играть свои роли в жизни, и не уделяют большого внимания аффективной стороне детской игры. В целом психотерапевт использует более или менее структурированную И. п. в зависимости от особенностей нарушений и проблем самого ребенка.