Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Кроме этой модели Стампфл предложил другой вариант методики, исходя из психоаналитической теории и считая, что в основе страха лежат глубинные психодинамические механизмы. Как правило, они связаны с темами агрессии, наказания, потери контроля, сексуальными. Поэтому до представления в воображении сцен, имеющих отношение к симптому, пациенту предлагается еще ряд тем.

1. Агрессия. Представляются сцены, центрированные на значимых для пациента лицах (родителях, супруге, братьях и др.). Уровень агрессии варьируется от выражения враждебности до высоких, неконтролируемых степеней, приводящих к повреждению или даже смерти объекта агрессии.

2. Наказание. Пациент представляет себя в качестве жертвы агрессии или других враждебных действий. Наказание является результатом совершения какого-либо запретного поступка.

3. Потеря контроля. Задаются сцены потери контроля сексуальных или агрессивных импульсов. Пациентам, которые боятся сойти с ума, предлагаются ситуации, во время которых они представляют себя госпитализированными в психиатрические учреждения, запертыми там на всю жизнь и т. д.

4. Сексуальные темы. Представляются сцены, имеющие отношение к эдипову комплексу, комплексу Электры, сцены кастрации, гомосексуальности, фелляции.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом, диагностическом этапе составляется схема иерархии страхов. Больному объясняется механизм лечебного действия метода, подчеркивается важность его активного участия в лечении; говорится, что он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или предмет зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызывавшие страх. Второй этап — представление ситуации (собственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовлеченности больного и, вследствие этого, интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность — общее напряжение мышц всего тела и отдельных групп мышц, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение).

Задача психотерапевта — поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Если же уровень тревоги снижается, он вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги не будет существенно снижен. Поддерживать этот уровень необходимо в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждаются помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности, пациент получает задание на дом: проводить подобные тренировки самостоятельно 1 раз в день. В последующих занятиях могут использоваться в представлении другие вызывающие страх ситуации, поскольку угашение уже проигранных ситуаций происходит ускоренным темпом. Обычно все лечение занимает несколько занятий, после чего можно переходить к технике наводнения. Ниже в качестве примера приводим вербализацию, помогающую поддерживать высокий уровень страха при фобии крыс: «Вообразите, что вы трогаете крысу в лаборатории... Она огрызается и начинает кусать ваши пальцы... затем бежит по вашей руке... Неожиданно сильно кусает вашу руку, и затем вы уже чувствуете ее на вашем теле... Она пробирается на вашу шею и кусает ее... Вы ощущаете ее хвост на лице... Она забирается вам на голову... путается в волосах... Вы пытаетесь схватить ее своей кровоточащей рукой, но она сопротивляется... Неожиданно выскальзывает, спускается по лицу и прыгает за пазуху» и т. д.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ. Созданная Альфредом Адлером (Adler А.), И. п. явилась крупным шагом вперед в понимании человека, неповторимости его уникального жизненного пути. Именно И. п. предвосхитила многие положения гуманистической психологии, экзистенциализма, гештальт-терапии и др.

И. п. включает в себя такие понятия, как: жизненные цели, стиль жизни, схема апперцепции, чувство общественного (Gemeinschaftsgefuhl) и связанная с ним потребность в социальной кооперации, самость. Адлер полагал, что жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и достижение исполнения желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте, а в настоящем поддерживаются актуализацией чувства опасности, незащищенности. Жизненная цель каждого индивидуума складывается из его личного опыта, ценностей, отношений, особенностей самой личности. Многие жизненные цели сформировались еще в раннем детстве и остаются до поры до времени неосознанными. Сам Адлер считал, что на его выбор профессии врача повлияли частые болезни в детстве и связанный с ними страх смерти.

Жизненные цели служат индивидууму для защиты против чувства беспомощности, средством соединения совершенного и могущественного будущего с тревожным и неопределенным настоящим. При выраженности чувства неполноценности, столь характерного для больных неврозами в понимании Адлера, жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (автором открыты механизмы компенсации и гиперкомпенсации). У больного неврозами часто наблюдается весьма значительное расхождение между сознательными и неосознаваемыми целями, в результате чего он игнорирует возможность реальных достижений и предпочитает фантазии на тему личного превосходства.

Стиль жизни — это тот уникальный способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей. Это интегрированный стиль приспособления к жизни и взаимодействия с ней. Симптом болезни или черта личности могут быть поняты лишь в контексте стиля жизни, как своеобразное его выражение. Поэтому так актуальны сейчас слова Адлера: «Индивидуум как целостное существо не может быть изъят из своих связей с жизнью... По этой причине экспериментальные тесты, которые имеют дело в лучшем случае с частными аспектами жизни индивидуума, мало что могут сказать нам о его характере...»

В рамках своего стиля жизни каждый человек создает субъективное представление о себе и мире, которое Адлер называл схемой апперцепции и которое детерминирует его поведение. Схема апперцепции, как правило, обладает способностью самоподтверждения, или самоусиления. Например, изначальное переживание человеком страха приведет его к тому, что окружающая ситуация, с которой он вступит в контакт, будет восприниматься им как еще более угрожающая.

Под чувством общественного Адлер понимал «чувство человеческой солидарности, связи человека с человеком... расширение ощущения товарищества в человеческом обществе». В определенном смысле все человеческое поведение социально, поскольку, говорил он, мы развиваемся в социальном окружении и наши личности формируются социально. Чувство общественного включает ощущение родства со всем человечеством и связанность с жизненным целым.

Опираясь на теорию эволюции Дарвина, Адлер полагал, что способность и потребность кооперироваться являются одной из важнейших форм приспособления людей к среде. Только кооперация людей, согласованность их поведения предоставляют им шанс преодоления действительной неполноценности или ощущения ее. Заблокированная потребность в социальной кооперации и сопутствующее ей чувство неадекватности лежат в основе неприспособленности к жизни и невротического поведения.

Афористично звучат слова Адлера: «Если человек сотрудничает с людьми, он никогда не станет невротиком».

Понятие самости, как и многие категории психоанализа, автор не относит к операциональным. Самость в его понимании тождественна творческой силе, с помощью которой человек направляет свои потребности, придает им форму и значимую цель. Формирование жизненной цели, стиля жизни, схемы апперцепции — акты творчества. Самость руководит и управляет индивидуальным реагированием на окружающее. По мнению Адлера, основным недостатком в понимании Фрейдом (Freud S.) личности и сущности психотерапевтического процесса была недооценка уникальности человеческой судьбы. Самость — форма реализации этой уникальности, она активно формирует стиль жизни, отвергая одни переживания и избирательно принимая другие.

В концепции психотерапии Адлер выделял 3 аспекта: понимание и принятие пациентом индивидуального стиля жизни; помощь пациенту в понимании себя; тренировка и усиление социального интереса, потребности в социальной кооперации.

Как правило, сеанс психотерапии начинается с анализа индивидуального стиля жизни пациента, т. е. поиска тех проблем, которые отражаются в поведении его на разных этапах онтогенеза. Этому помогает анализ самых ранних воспоминаний или наиболее значимых событий детства. Воспоминания, которые первыми придут на ум, по мнению Адлера, далеко не случайны, а соответствуют тем психологическим проблемам, которые пациент самостоятельно решить не мог как в прошлом, так и в настоящем. В рассказе пациента найдут отражение негативные обстоятельства, повлиявшие на его личностный рост, а именно — органическая неполноценность, эмоциональное отвержение или избыточное потворство со стороны родителей. Важно также обращать внимание на невербальные сообщения пациента — мимику, жесты, интонацию голоса, а также ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые действия (прообраз практики нейролингвистического программирования).

Сама психотерапия представляет собой процедуру, отличную от психоанализа Фрейда. В беседах с пациентом психотерапевт создает атмосферу безопасности, доброжелательности, сочувствия и поддержки. Он собирает материал, интегрирует те части прошлого и настоящего опыта больного, которые ускользали от его осознания. А затем возникшая вновь целостность «с улыбкой возвращается психотерапевтом пациенту». Непременными условиями психотерапии является установление визуального контакта и эмпатического раппорта.

Следующий шаг в психотерапии Адлера — оказание помощи пациенту в понимании себя. Что в прошлом опыте переживалось и переживается как слабость, недостаточность, некомпетентность? Какие цели ставит перед собой пациент, чтобы достигнуть невротических атрибутов превосходства? Если когнитивное осознание этих реалий пациентом достигнуто, то он оказывается готовым воспринять этот опыт и эмоционально, а в дальнейшем через выполнение конкретных заданий психотерапевта реализовать его в поведении. Наконец, сотрудничество психотерапевта и пациента становится предметом их совместного обсуждения. Что испытывает пациент по отношению к психотерапевту? Какие переживания из его раннего опыта он проецирует на психотерапевта? Пациент, удовлетворив свою потребность быть услышанным, понятым, принятым, становится способным открыться альтруистическому опыту и осознать собственную противоречивость. Своим новым поведением, интересом к проблемам ближних он инициирует изменения в социальном контексте, от которого, в свою очередь, сам зависит.

Таким образом, схема развития психотерапевтического процесса в И. п. выглядит следующим образом:

1) вхождение психотерапевта в контакт с пациентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки;

2) формирование ответственности пациента за успех лечения (сигналом о готовности его к сотрудничеству с психотерапевтом служит, в частности, желание вспомнить собственное прошлое);

3) когнитивное осознание пациентом жизненного стиля и проблем самости;

4) эмоциональное отреагирование и соприкосновение с ранее неосознаваемым чувственным опытом;

5) проверка в реальности нового опыта.

И. п. в 20-40-х гг. XX столетия была очень популярна в странах Западной Европы и США.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В И. п. в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач—пациент. В организационном аспекте И. п. отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные И. п.

И. п. проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит И. п. у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Сочетание с групповой психотерапией, центрированной на групповой динамике, или семейной психотерапией, фокусирующейся на семейной микрогруппе как целостном субъекте системного психотерапевтического вмешательства, может предлагаться пациенту только после тщательной проработки психотерапевтических целей, учитывающей как лечебный потенциал разных форм психотерапии, так и их возможный антагонистический эффект.

История становления и развития И. п. предшествует истории возникновения других форм психотерапии, например групповой или семейной, независимо от их направления, и связана с общей историей психотерапии.

Структура целей различных современных форм психотерапии применительно к И. п. представлена на основании разработок Орлински, Ховарда (Orlinsky D. Е., Howard K. I., 1986) в табл. 1.

Таблица 1. Цели современных форм психотерапии

Выделение общих факторов лечебного действия И. п. в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор (Marmor J., 1978) при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение — явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии — 8) эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.