Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

С помощью техник поведенческой психотерапии пациенты пробуют новые модели поведения. С точки зрения И. п. п. П. существует четыре способа, ведущих к выздоровлению: познание смысла и вникание в проблему, корригирующий эмоциональный опыт, эмоциональная «подпитка», которые показывают пациенту, что «здесь-и-сейчас» можно испытать нечто лучшее, чем было раньше; активизация творческого потенциала способствует этому, а опыт пережитого чувства солидарности в группе помогает составить представление об общественных отношениях. Терапия применяется при лечении неврозов, психосоматических нарушений, психозах, а также алкогольной и наркотической зависимости. Она может использоваться для сопровождения душевнобольных людей, лиц с неизлечимыми и хроническими заболеваниями, для реабилитации и самопознания.

Получение образования по И. п. п. П. длится, как правило, пять лет. К практике допускаются лица психосоциальных профессий, педагоги и лечебные педагоги, социальные и медицинские работники. В курс образования входит 1000 часов теории и практики, а также около 500 часов, ориентированных на самопознание с помощью анализа и супервизии. В немецкоговорящих странах в настоящее время этой методикой пользуется несколько сотен специалистов.

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Характеризуется: 1) ургентным видом помощи, связанным с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и эмоциональной поддержки пациента (суицидальное поведение, фобии и др.); 2) выявлением внутриличностных конфликтов и коррекций неадаптивных когнитивных установок, способствующих усугублению кризиса; 3) моделированием психотравмирующей ситуации, отреагированием эмоций и поиском выхода из конфликта во время психотерапевтических занятий.

Существуют модификации И. п., основанные на бихевиористской, интеракционистской моделях, используется опыт когнитивно-поведенческой психотерапии и нейролингвистического программирования. И. п. осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах, носит краткосрочный характер (1-15 психотерапевтических часов).

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФРОММ-РАЙХМАНН. Базируется на теории психоанализа Фрейда (Freud S.) и психоаналитически-ориентированных концепциях его последователей, в частности на интерперсональной психотерапии Салливана (Sullivan H. S., 1953). Принципы интенсивной психотерапии были сформулированы Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F., 1951) в результате многолетнего опыта применения этой концепции и ее приемов как в клинике неврозов, так и в лечении больных психозами. Целью И. п. Ф.-Р. является уменьшение эмоциональных трудностей пациента и устранение вследствие этого его невротической или психотической симптоматики. Этой цели можно добиться в процессе И. п. Ф.-Р. путем достижения инсайта и понимания пациентом неосознаваемых ранее причин психических нарушений. Такое осознание, в свою очередь, часто способствует изменению динамической структуры личности пациента. В постановке задачи автор видит принципиальное отличие своей психотерапии от других важных психотерапевтических методов, таких как краткосрочная психотерапия, суггестивная психотерапия, гипнотерапия и др. Их целью является устранение симптомов, в результате чего пациент возвращается в социальную жизнь. Если они и стимулируют инсайт, то центрируются при этом лишь на ограниченные его звенья. В отличие от них И. п. Ф.-Р. способствует проникновению в суть происхождения и динамики проблем пациента. Природу этих проблем или эмоциональных трудностей Фромм-Райхманн, как и Салливан, видит в трудностях межличностных отношений. Знание и понимание индивида, по Фромм-Райхманн, может быть достигнуто только путем изучения его отношений с другими людьми. Степень его психического здоровья определяется тем, насколько он сознает явные межличностные отношения и управляет ими. Более того, скрытые внутри индивидуальные психоэмоциональные переживания, такие как намерения и мечты, также существуют на языке межличностного опыта. Из такой межличностной концепции психиатрии и психотерапии, рассматриваемых «как наука и искусство межличностных отношений», вытекает определение объекта И. п. Ф.-Р. Психотерапия направлена на исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов. Ни один из этих процессов не может быть понят иначе чем в терминах межличностного взаимодействия с другим индивидом. Психотерапевтический процесс, таким образом, рассматривается как межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом — «участвующим наблюдателем», делающим исследование таких взаимодействий валидным. Принципиальная задача психотерапевтического интервью, по словам Фромм-Райхманн, состоит в том, чтобы облегчить приобретение осознаваемой информации о межличностных трудностях и проблемах. Решение этой задачи поможет пациенту понять причины беспокоящего его аспекта жизни и в итоге избавиться от симптоматики. Поиск и интериоризация информации осуществляется пациентом как коммуникатором с другим человеком, психиатром. Отсюда следует, что И. п. Ф.-Р. является процессом строго межличностной природы как по процедуре, так и по содержанию.

В процессе И. п. Ф.-Р. используются следующие приемы: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими посредством наблюдения и исследования динамики его взаимодействий с врачом; актуализация забытых переживаний; исследование опасении, связанных с вспоминанием забытого эмоционального опыта; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и уверенности больного в том, что его воспоминания и актуальное общение с врачом интерпретируются с вниманием к его бессознательному.

Применение И. п. Ф.-Р. не только в лечении больных неврозами, но и в психиатрической клинике Фромм-Райхманн считала продуктивным, поскольку разделяла точку зрения Салливана, соединявшего развитие и прогресс психоаналитической психотерапии с распространением ее на различные нозологические группы. Кроме того, это связано с принципиальной научной позицией Фромм-Райхманн. По ее мнению, проблемы и эмоциональные трудности невротических и психотических пациентов в принципе сходны между собой, а также с эмоциональными трудностями психически здоровых людей, с которыми те время от времени сталкиваются. Автор подчеркивала, что первая и главная предпосылка для успешной психотерапии — обращение психотерапевта к ментальности пациента, уважение его личности. Такое уважение возможно только при условии понимания того, что трудности пациента не слишком отличаются от его собственных. Это утверждение Фромм-Райхманн было связано как с ее гуманистической ориентацией, так и с научной убежденностью, базирующейся на анализе психиатрических фактов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЖИЗНЬ ПО АЛЕКСЕЙЧИКУ. Методика, разработанная литовским психотерапевтом Алексейчиком (Alekseicik A. E.) для организации терапевтических сообществ психотерапевтического отделения и групповой психотерапии пациентов с неврозами и другими пограничными расстройствами.

И. т. ж. п. А. — яркий пример эклектической психотерапии, сочетающей приемы гештальт-терапии, психодрамы, а также экзистенциальную ориентацию при отсутствии жестких концептуальных рамок. Для И. т. ж. п. А. характерна директивность, тщательная предварительная проработка сценария психотерапевтических и тренинговых занятий, интенсификация и драматизация включения участников в работу группы.

Основные принципы И. т. ж. п. А.:

1. Реалистичность (реализация правил «принятия судьбы» и «платы за все»).

2. Синтетичность («холистичность, тотальность» — поуровневая проработка пиковых переживаний участников группы с опорой на различные репрезентативные системы и с использованием широкого арсенала приемов).

3. Интенсификация переживаний (идентификация прорабатываемых переживаний и «выгорание лишнего»).

4. Опора на сохранные психические процессы и компенсаторные механизмы.

5. Драматизация (приемы «зависания над бездной», повторные переключения полярных переживаний участников группы, драматическая детализация и эксплуатация групповой динамики — формирование ассоциативных связей создаваемой психодраматической ситуации с реальными проблемами и взаимоотношениями участников группы).

6. Истинность информации (достигаемая приемами «материализации» и редуцированного «измерения» переживаний).

7. Четкое определение психотерапевтических (или тренинговых) целей, динамическая открытая шкалированная (балльная) оценка (самооценка) психокоррекционного эффекта.

Автор организует 2-5-дневные тренинговые семинары для психотерапевтов, врачей и психологов. Жесткая личностно-ориентированная направленность позволяет расценивать эти занятия как своеобразный профотбор и лабораторию профессионального и личностного роста психотерапевтов.

ИНТЕРАКЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Метод разработан Хайгл-Эверс и Хайглом (Heigl-Evers A., Heigl F. S.) и представляет собой самостоятельный вариант групповой психоаналитической психотерапии. Модель И. п. занимает собственную «нишу» в психотерапевтических структурах, отличную как от коммуникативно-активирующих подходов, основанных преимущественно на поведенческих и психодраматических приемах, так и от классических психоаналитических подходов, где техническая сторона вмешательства психотерапевта и работа над переносом выглядят совершенно иначе. Метод интересен также и тем, что представляет собой одну из немногих систематически разработанных попыток психотерапии доэдиповских нарушений.

Теоретической основой модели является интеграция ряда концепций из социальной психологии и групповой динамики в основную психоаналитическую процедуру. Название метода заимствовано авторами у Кона (Cohn R.). Предметом психотерапии является манифестное коммуникативное поведение, регулирование взаимодействия между пациентами, социальные позиции и роли, которые выпадают индивиду в группе и которые он приписывает другим. Авторы используют основной принцип «селективной аутентичности» Кона. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование «принципа ответа» вместо «принципа интерпретации». Анализ переноса не является предметом этого метода психотерапии.

Психотерапевт должен выступать в качестве объекта для больного, выполняя при этом различные роли. В начале психотерапии он подобен первичному (родительскому) объекту. Он постоянно доступен, надежен и устойчив в общении, с интересом относится к пациенту, даже если ситуация общения отягощена коммуникативными трудностями и негативными эмоциональными реакциями больного. Сначала психотерапевт должен воспринять жалобы больного (контейнерная функция по Байону (Bion W. R.)), облечь их в слова, что организовало и постепенно сделало бы их символичными для больного. Это происходит за счет того, что он обогащает сообщения больного собственными ассоциативными находками, образами и историями. Таким образом он предоставляет себя в распоряжение пациента в качестве вспомогательного «Я», замещая дефицитарные функции «Я» последнего.

Далее психотерапевт не интерпретирует бессознательные психические процессы больного, а, по определению автора, «отвечает», т. е. дает понять больному, что является его переживающим собеседником. Психотерапевт избирательно, помня о том, что пациент в состоянии воспринять, сообщает о своих собственных ощущениях, мыслях и ассоциациях, которые дополняют и положительно комментируют переживания больного, привносят новые для него оттенки значений, а иногда и новые истолкования. Тем самым, действуя наперекор регрессивному стремлению пациента к зависимому слиянию с психотерапевтом, он подчеркивает свою «альтеритарность» («Мы — две отдельные личности с различными модусами восприятия, оценками, ощущениями и т. д.»).

Пациента поощряют к регистрации намеренного характера своих переживаний, т. е. того, что его «Я» активно ориентировано на объекты. При этом он может чувствовать, что направляет на объекты аффективно окрашенные установки, действия, ориентирует на них желания и требования и ищет способы регулирования и активного воздействия на актуальные отношения.

Психотерапевт фиксирует внимание больного на произвольном характере его коммуникативного поведения и побуждает его к принятию ответственности за это.

Конкретизация этого замысла психотерапевта может осуществляться на двух уровнях: на реальном уровне взаимодействия психотерапевта и больного и на уровне внутреннего диалога с биографически значимыми лицами. Здесь следует еще раз подчеркнуть особенность установки психотерапевта, проявляющуюся в том, что он видит себя не в традиционном качестве проекционного экрана для реакций переноса больного, а как реальное лицо, которое сначала поддерживает и сопровождает больного в его намерениях, предлагая использовать себя в качестве заместительного «Я» в решении каких-то жизненных вопросов, а также допустить и опробовать в безопасном реальном обращении с собой ряд аффектов и импульсов, которые больной считает опасными для использования в общении с другими лицами. Одновременно он работает над обучением пациента вербализации коммуникативных переживаний. Этому аспекту опробования и научения в ходе общения придается особое значение в групповой И.п.

Больного побуждают к тому, чтобы он установил, имеется ли связь воспринятого в актуальном терапевтическом общении (например, установка боязливого избегания) с какими-то ситуациями прошлой жизни и как далеко они простираются в прошлое. Пациенту часто удается описать типичные примеры из своего биографического опыта и сделать зримым центральный конфликт отношений с лицами своего ближайшего окружения. Наблюдаемый извне и подвергаемый рефлексии биографический аспект подлежит более интенсивной проработке, когда больного побуждают к тому, чтобы он воспроизвел в виде внутреннего монолога прошлые события как сцены из романа или фильма. Нередко таким образом удается коррекция прежних установок больного с позиции его сегодняшнего «Я».

Одним из условий достижения целей лечения является постоянная модификация установок и приемов психотерапевта в направлении от вспомогательного «Я» больного к сотрудничеству между двумя автономными и равными личностями.

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ. Психотерапия как метод психических (психологических) средств лечебного воздействия является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика метода психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом служит одно из наиболее сложных явлений материального мира — человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость принятия и применения достижений, методов и способов работы из других областей науки.

Несмотря на очевидный И. х. п., она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский Б. Д., 1985). И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

И. х. п. определяется клиническими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит решающая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияние специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение. Применение психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание соответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических соотношений.

И. х. п. проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при хроническом их течении (Кабанов М. М., 1978; Seidel K., Szewczyk H., 1976). В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социально-психологический тренинг с коммуникативными проблемами; при этом одновременно со специфическими часто решаются также задачи сохранения и укрепления здоровья).